失眠

　　 患者姓名：苏某性别：女出生日期：就诊日期：2020.6.9初诊、复诊发病节气：主诉：失眠2年。现病史：患者因2年前始做销售,压力大,通常在零点后才睡,上床1h才可入睡,睡后多梦,极易惊醒,醒后难再入睡。近1年脾气越来越暴躁,稍遇不称心之事，大发雷霆,甚至摔物损物。曾在附近医院诊治,排除抑郁症、精神病等,未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛,眼干,目赤,咽干,口苦,胸胁胀满,烦躁易怒,纳不佳,便秘,舌红苔黄腻,脉弦细。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，面色如常。全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔黄腻,脉弦细。辅助检查：（2020.6）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。中医诊断：不寐证候诊断：肝郁化火,营阴亏虚,心神失养西医诊断：1.失眠2.慢性乙型病毒性肝炎治法：疏肝泻火,养血安神处方：龙胆泻肝汤加减龙胆草、柴胡、赤芍各15g,通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各10g,生地黄20g,黄连、生甘草各5g,大黄10(后下)。日1剂,水煎2次,早晚温服。并嘱其晚7:00前吃饭,饭后适量运动至汗出,晚10:00前睡觉,每日作息规律。前后共服用10剂二诊:易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻,睡眠时间有所延长,大便软，故减去泽泻、黄连、大黄,去赤芍加白芍30g,郁金、麦芽各10g,酸枣仁、夜交藤各15g,续服7剂。三诊：诸症均明显改善,每周坚持服用后方3剂,睡眠及脾气明显好转且稳定。心得体会：患者正值青春气旺,为事业不顺而烦躁劳神,致情志不畅,肝气郁结。肝主疏泄、喜条达恶抑制,当情志不畅而致肝郁气结,郁而化火,上扰心神,故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方,清泻肝胆实火,直折上炎之火,从二便分消,更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁,透邪外出;同时实火伤阴,加上患病时间长,工作压力大,劳神伤血,肝阴不足,肝体失养,故予芍药清肝热,养肝血,又佐以生地、当归滋阴养血,泻中有补,柔养而不呆腻,气血调畅,阴平阳秘,精神乃治。

2023-12-15

水肿

　　 患者姓名：谢某性别：女出生日期：就诊日期：2020.5.12初诊、复诊发病节气：主诉：突发水肿2天。现病史：患者2天前大量喝冷饮，至夜间受凉，恶寒发热，身体困重，次日清晨颜面浮肿，迅速波及全身。现症见:头肿如斗，睑肿双目难睁，四肢肿胀明显，皮肤紧绷光亮。小便量少短赤，大便2日未解。舌淡苔白滑，脉浮紧。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，紧绷光亮，四肢肿胀，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌淡苔白滑，脉浮紧。辅助检查：（2020.5）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。尿常规化验:尿蛋白(+++)，红细胞(++)，白细胞(1～5个)，颗粒管型(0～3个)。中医诊断：水肿证候诊断：风水西医诊断：1.急性肾炎2.慢性乙型病毒性肝炎治法：疏风解表，利水退肿处方：越婢加术汤加味麻黄10g，石膏20g，炒白术10g，茯苓15g，桂枝10g，生姜10g，甘草10g，大枣5枚，杏仁10g，赤小豆15g，紫苏叶10g，防风10g，荆芥10g，连翘10g，白茅根15g，益母草15g，3剂水煎服。二诊:小便开始增多，可达2000ml，周身汗出，肿势稍减。继予前方加泽泻15g，3剂水煎服。三诊:尿量继续增多，水肿明显减轻，化验尿蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(0～3个)。予前方加生黄芪15g，5剂水煎服。后继以前方加减调治2周后，肿势悉除，尿检正常。遂调整处方，以五味异功散合五皮饮加减收功。心得体会：肺为娇脏，肺卫不固，感受风寒之邪，宣降失职，不能通调水道，水邪泛滥，加之内伤寒饮，内外合邪，故病水肿。当以宣肺散寒，利水消肿之法治之。越婢加术汤合杏仁宣肺利水;炒白术、茯苓、桂枝温中运脾，且助膀胱气化，既能防止肺病传脾，又能开膀胱下窍，通利小便。白茅根、益母草利水兼有活血之用，取其活血利水，以消小便中的红细胞。且“肺虚血瘀”可贯穿整个肾性水肿，故在理肺同时不可忘记活血利水。后加生黄芪益气健脾，可收摄小便中的蛋白。水肿消退后，以五味五皮合方，清除残余湿邪，健脾化湿固本，防止内湿再生。

2023-02-15

盗汗

　　 患者姓名：李某性别：女出生日期：就诊日期：2020.1.14初诊、复诊发病节气：主诉：盗汗半年余，加重伴自汗1月余。现病史：患者半年前绝经后出现盗汗，自服谷维素、维生素治疗，效不佳；近1月盗汗加重并伴有自汗，特来就诊。就诊症见：盗汗，夜间眠时大汗淋漓，需更换衣衫，醒来汗出自止，汗出以颈部、前胸、腋下为主；时值隆冬，患者着单衣、薄外套而不觉冷，额部、鼻唇沟处可见岑岑汗珠；时有烘然汗出，自觉烦热，而体温并不升高；耳鸣，腰膝酸软无力，口干口苦，饮水而不解渴；平素情绪急躁易怒，易于他人发生争执；纳可，眠差，入睡困难，眠浅易醒，醒难复睡；小便色黄，大便干、难解，约2-3日一行。舌红少苔，脉滑数。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；糖尿病史2年；否认“高血压、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，体型偏瘦，面色潮红，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红少苔，脉滑数。辅助检查：（2020.4）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。，心电图未见异常。中医诊断：1.汗证2.消渴病证候诊断：肝肾阴亏虚，虚火上炎证西医诊断：1.围绝经期综合征2.2型糖尿病3.慢性乙型病毒性肝炎治法：滋补肝肾，养阴清热处方：当归六黄汤加六味地黄汤加减当归20g，黄芩9g，黄连6g，黄柏9g，熟地黄15g，生地黄20g，黄芪30g，山药30g，牡丹皮18g，泽泻30g，酒萸肉15g，附子9g，生龙牡各30g，合欢皮30g，炒酸枣仁30g。水煎服，14剂，每日一剂，分早晚温服。二诊:患者盗汗、自汗症状明显减轻，口干口苦、腰膝酸软减轻，眠可，耳鸣未发作，现仍有情绪急躁，伴有烘然汗出，便干难解。上方改生地黄为30g，加大黄3g，栀子9g。水煎服，14剂，每日一剂，分早晚温服。三诊:患者烘然汗出发作次数减少，情绪尚可，大便质可，1日一行。后继服7剂，自觉汗减体舒情畅。心得体会：此例患者消渴病史2年，肾阴亏虚，故耳鸣、腰膝酸软无力；阴虚不能制阳，阳气蒸腾阴液，逼津外泄，发为盗汗；阳热上行，蒸液成汗，故汗出以上半身尤甚。肾阴亏虚则肾精不足，肝肾同源，肝血无生化之源以致肝阴不足，阴无以制阳则肝阳易升，故烦躁易怒；阴血虚则不能制胃火，火伏于阴分，消耗阴津，故口干口苦，饮不解渴；心火上炎，扰动心神以致失眠。故治疗当以滋补肝肾、养阴清热以降虚火为主。方选当归六黄汤主之。当归六黄汤出自金代名医李东垣的《兰室秘藏》，以滋阴泻火、固表止汗为功，主治阴虚火旺之盗汗证，被誉为“治盗汗之圣方也”。加之六味地黄汤，共奏滋补肝肾之功。方中当归养血，二地黄滋补肝肾阴；芩、连、柏清泄上中下三焦之火，且苦寒坚阴以防汗液外泄；黄芪益气固表、固未定之阴；酒萸肉补益肝肾、涩精固脱，山药补益脾肾，加之熟地黄共达肝肾脾三阴并补；泽泻利湿以防熟地之滋腻，茯苓渗湿健脾以助山药之健运，丹皮泄热并制酒萸肉之温涩；加附子补火助阳，取之阳中求阴之意；生龙牡收敛止汗，合欢皮、炒酸枣仁宁心安神。为求通便，14剂后加大生地黄用量以加重养阴清热之效，加之大黄，通便之效更甚；加用栀子以清心除烦。如此调整之后，肝脾肾兼顾、滋阴降火安神齐发，方可药到病除。

2022-11-07

胁痛

　　 患者姓名：邱某某性别：男出生日期：46岁就诊日期：2019年4月22日初诊发病节气：主诉：右胁痛年余，发现肝功异常3个月。现病史：患者1年前不明原因常感右胁下胀痛，初不以为意，未曾治疗，3月前症状加重，就诊外院，检查示肝功异常：ALT218U/L，AST136U/L。经中西医治疗，症状及检验结果无明显改善。故转诊我院门诊。辰下：右胁胀痛，时作时止，伴腹胀，以食后为甚，身困，纳食不馨，大便稀溏，2～3次/日，平素烦躁易怒，口干口苦，偶有头晕，眠可、二便尚调。体格检查：神清,形体消瘦，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌质淡苔黄稍腻，脉滑数。辅助检查：肝功能：ALT218U/L，AST136U/L，余大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。中医诊断：胁痛病。证候诊断：肝郁脾虚，湿热内阻。西医诊断：脂肪肝。治法：疏肝健脾，清热化湿。处方：疏肝醒脾汤加减柴胡12g白芍12g党参15g姜半夏12g黄芪20g陈皮12g藿香9g厚朴9g茵陈20g薏苡仁20g黄连6g砂仁6g(后下)女贞子9g五味子9g×14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。二诊（2019.5.14）：患者服药后胁痛减轻，偶有腹胀，仍觉身困疲乏、口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉稍数。续宗上方去厚朴、藿香，改黄芪为30g，加石斛6g、连翘9g、丹参12g，续进14剂，煎服法同前。三诊（2019.5.28）：患者服药后诉胁痛大减，腹胀已舒，大便转常，胃口仍欠佳，舌脉同前。复查肝功能，ALT146U/L，AST76U/L。予上方去茵陈，加麦芽12g、茯苓15g。续进14剂以巩固治疗。药后患者胁痛已止，余症亦皆好转，吾师嘱其继续服用中药以固后效，门诊规律调服3月余，自觉诸症消失，复查肝功转常。随访至今，疗效稳定，未见复发。心得体会：本案以胁痛为主要临床表现，属中医学“胁痛”范畴。《内经》云：“邪在肝，则两胁中痛。”因肝居于胁下，其经脉布于两胁，故胁痛主要责之于肝。本例患者因内生湿热，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，故发为胁痛；肝气不疏，则烦躁易怒；邪热蒸腾津液，耗伤营阴，则口干口苦；木郁乘土，脾胃运化失司，气虚湿蕴，故见纳食不馨、便溏、身困；脾失健运，气滞不行，饮食不化，停积胃肠，则脘腹胀满，食后为甚；肝胆湿热，上扰清空，加之脾虚清阳不升，则头晕；结合舌质淡苔黄稍腻、脉滑，辨为肝郁脾虚，湿热内阻之证。孙师治以疏肝健脾，清化湿热，柔肝止痛，用自拟方疏肝醒脾汤加减治疗。方中柴胡归经入肝，功擅条达肝气而疏郁结、清郁热，遵“木郁达之”之旨；白芍酸敛柔肝，既防柴胡劫伤肝阴，又能缓急止痛，与柴胡配伍，养肝体而调肝用；半夏善开结痰，豁浊气以还清；党参、黄芪、陈皮健脾益气，以资化源，陈皮兼可理气化痰；藿香理气行滞而醒脾和胃；厚朴行气止痛而疏理肝胃，配合柴胡、藿香增强疏肝理气之功；茵陈、薏苡仁清利湿热；黄连、砂仁寒温并用，温脾燥湿，泻火解毒；女贞子合白芍则加强益阴养血，养肝柔肝之用；五味子益气生津，且其酸可入肝收敛，与白芍同用可防诸辛香之品过散耗伤气血。诸药合用，扶正祛邪并施，方机相符，服之即应。二诊之时患者诸症好转，因其脘腹胀闷已缓，故上方去厚朴、藿香；仍感身困疲乏，故加大黄芪剂量以补气建中，增强抗邪能力；尚有口干口苦，遂加石斛益胃生津，滋阴清热；连翘清热解毒散邪；并加丹参养血活血，通经止痛，亦俱保肝之功。三诊时胁痛大减，腹胀已舒，故去上方茵陈，诉胃口较差，予加麦芽、茯苓补中益气，健脾祛湿。此后续以上方随症加减以巩固疗效，诸症皆除，复查肝功转阴，远期随访，疗效亦稳定。

2021-08-16

带状疱疹

　　 患者姓名：赖某某性别：女出生日期：76岁就诊日期：2020年3月3日初诊发病节气：主诉：右胁部带状疱疹疼痛半月余。现病史：患者半月多前感冒后右侧胸胁部突起片状的红色斑丘疹，继之发为黄豆大小的水泡，簇集成群，排列不规则带状分布，皮损部位灼热疼痛，于当地医院诊断为带状疱疹，经西药抗病毒治疗后皮疹吸收，但右侧肋部仍持续性疼痛，跳痛、烧灼样疼痛，时作时止。遂转诊我院门诊求治中医，辰下：右胸胁部疱疹，皮疹部位呈跳痛、烧灼样疼痛，时作时止，夜间疼痛加剧，急躁，口苦，寐欠安，大便硬，小便不畅。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，右侧肩颈部胁下皮肤课件大块色素沉着、脱落；黏膜无黄染,全身淋巴结未触及肿大,咽无红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及,无压痛、反跳痛。舌淡苔黄厚腻，脉弦滑。辅助检查：暂缺。中医诊断：蛇串疮证候诊断：肝胆湿热、经气不利。西医诊断：带状疱疹治法：清利肝胆湿热止痛。处方：龙胆泻肝汤加味龙胆草3g，炒栀子12g，黄芩12g，北柴胡15g，生地黄15g，车前草15g，泽泻15g，木通3g，甘草3g，赤芍15g，川芎12g，炒蒲黄15g，五灵脂15g×7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。二诊（2020年3月10日）:药后证缓，右胸胁部疼痛较前缓解，疱疹面积减小，时有口干口苦，身困，大便稍便软，2日1行，舌尖红苔微黄腻，脉弦滑。予上方加玄参、麦冬、牡丹皮。继服7剂，水煎服，早晚饭后40钟温服。三诊（2020年3月17日）:药后证缓，睡眠改善，皮损缓解，胸胁部疼痛缓解，口干，舌淡苔白，舌尖红，脉沉细，上方去龙胆草、炒栀子，加党参15g，继服7剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。药后患者胸胁部疼痛几近全无，皮损消退，余诸症皆瘥。心得体会：本案患者右胁部带状疱疹疼痛，辨证当属中医学的“蛇串疮”。患者因外感湿热邪毒，散布胸胁，肝经火毒蕴积，则见疱疹发于胸胁部、灼热疼痛；其龄年老，脏腑虚损，气血亏虚,血虚肝旺，气血凝滞，经络阻塞不通，以致刺痛剧烈；肝郁化火，故见急躁、口苦；邪热扰心，心神失养，故夜寐欠安。观其脉症，此乃肝胆湿热、经气不利之证。四诊合参，孙师治以清利肝胆湿热止痛，投以龙胆泻肝汤加味。方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；泽泻、木通、车前草渗湿泄热，导热下行；实火所伤，损伤阴血，赤芍、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；柴胡微苦微寒，气质轻清，能疏能散，以和解少阳之郁滞，复其条达之性；黄芩苦寒，清少阳邪热，柴芩合用，一散一清，邪热郁滞得解，枢机自能运转；失笑散活血祛瘀，散结止痛；甘草味甘，缓急止痛，清热解毒；芍、草同用，则酸甘化阴，有缓急止痛之功。二诊时患者药后证缓，右胸胁部疼痛较前缓解，疱疹面积减小，时有口干口苦，身困，舌尖红苔白，脉弦。上方加玄参、麦冬、牡丹皮清热凉血，增液生津。三诊时，患者药后证缓，睡眠改善，皮损缓解，胸胁部疼痛缓解，舌淡苔白，舌尖红，脉沉细，考虑患儿年迈，病程日久，正气已虚，处于正虚热弱之象，但舌尖红，仍有热，故去龙胆草、炒栀子等苦寒攻伐之品，加党参辅助正气抗邪外出。服上方7剂后，患者胸胁部疼痛几近全无，皮损消退，余诸症皆瘥。

2021-08-16

小柴胡颗粒

　　 患者姓名：陈某性别：女出生日期：66岁就诊日期：2018年3月5日初诊发病节气：春分主诉：失眠30余年。现病史：近30年来一直入睡困难，需2-3h才能入睡，易醒，夜间醒后再入睡困难。常服用地西泮片（最多时需1次服用3片）方可勉强入睡。曾外院多方诊治，疗效甚微。现患者入睡困难，头晕，头痛，心烦，呕恶，嗳气，纳可，便秘，大便二日一行。既往史：慢性乙型肝炎病史，服“恩替卡韦”日1片治疗中。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，全身皮肤黏膜未见黄疸及皮疹。未见蜘蛛痣。舌淡红苔白，脉弦。辅助检查：肝功能：正常；HBV-DNA：<5.0×102；彩超示：肝实质密集回声。中医诊断：不寐病证候诊断：少阳阳明合病西医诊断：1.睡眠障碍2.慢性乙型肝炎。治法：和解少阳，清泻阳明处方：柴胡15g，白芍15g，黄芩10g，枳实15g，清半夏15g，川芎15g，大黄10g，炙甘草6g，自备生姜10g、大枣10g，×7剂，水煎服，日1剂。复诊：服上药后失眠显著好转，不需服用安定即可入睡2-3小时，夜间醒后可入睡，大便日行。继服上方14剂，水煎服，日1剂。心得体会：失眠又称不寐，是临床常见病证之一，尤其是长期服用“恩替卡韦”患者。在临床实践中发现，部分患者在失眠的同时，还伴有脘腹不适、嗳气、反酸、呕逆、大便不调等“胃不和”的表现。所谓“胃不和则卧不安”。该患者为症见寐不安，伴见呕恶，嗳气，根据六经辨证当属少阳阳明合病，故选大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂；因有头痛，加川芎活血止痛。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。以此治之，方证合拍，故多年痼疾，也获良效。临床使用该方时，应有少阳证表现如口苦口干、心烦、纳差、呕恶等，同时有大便不畅或便秘等阳明征象，并以体质较好，腹部较大，心下按压饱满，有抵抗感或有压痛者较为适宜。关于生大黄的应用，如便秘明显者即后下，平素经常用泻下药者也后下，如大便偏干或仅大便不畅者同煎即可。

2021-08-16

肝硬化失代偿

　　 患者姓名：谢某性别：女出生日期：54岁就诊日期：2019年7月16日初诊发病节气：主诉：原发性胆汁淤积型肝硬化失代偿期。现病史：患者10年前诊断为原发性胆汁淤积型肝硬化，为失代偿期，长期服用“熊去氧胆酸”保守治疗，有腹胀腹水表现，平时能生活自理，基本上班工作能承受，劳累后易胸闷乏力，已放弃手术治疗，先要求保守治疗改善生活质量。辰下症见：腹胀、腹水，易汗出，乏力，皮肤瘙痒，大便日行，小便有解，寐欠安。既往史：原发性胆汁淤积型肝硬化失代偿期，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,腹膨隆，腹壁静脉曲张，脐疝，肝肋下2cm，界清，质硬，脾肋下1cm，麦氏点无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。舌质红苔薄白,脉弦滑。辅助检查：腹部磁共振：肝硬化、腹水。中医诊断：鼓胀证候诊断：脾肾两虚。西医诊断：1.原发性胆汁淤积型肝硬化（失代偿）2.门静脉高压3.脐疝治法：温肾助阳，健脾利水。处方：举元煎加味黄芪20g,柴胡10g,炒白术20g,党参15g,陈皮15g,升麻15g,山药30g,山茱萸15g，甘草3g,7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱注意休息，不可过劳，保持愉快的心情。复诊（2019年7月23）脐疝改善，睡眠有改善，皮肤瘙痒稍改善。舌红苔薄白，脉沉细。守方14剂。复诊（2019年8月13）症同前，稍缓。舌红苔薄白，脉沉细。守方14剂。随后患者定期一月服中药1-2周，随访至今，腹水未见明显增加，无明显腹胀感，日常生活无明显受限。[治疗效果]该患者经过中药治疗后，腹水没有进行性增多，生活水平未受较明显影响，考虑治疗效果尚满意。心得体会：肝硬化腹水是肝硬化发展到肝功能失代偿期的重要标志之一，腹水常常是导致患者住院最常见的最常见并发症，属于中医的“鼓胀”范畴。鼓胀作为病名最早见于《内经》，其病机病因复杂，临床证候变化多端。《医门法律·胀病论》认为本病的病机为肝、脾、肾功能失调，聚水而胀，基本病理变化属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要集中在于肝脾，久则及肾；因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆犯脾，脾主运化，脾病则运化失键，水湿内停，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。所以治疗也多从肝脾肾论治。此例患者病程日久，肝脾肾三脏均不足，孙师认为补益脾胃后天之本，气血生化之源，使水谷精微下达于肾以达到补益肾气，益精助阳之功，温补肾阳太过恐伤津耗血动血之弊，故治疗应重视顾护脾胃之气，从本虚入手，兼清标实。方予举元煎加味，其中方中黄芪归肺脾经，补中益气，还能够促进胃肠消化功能，改善脾虚水湿停聚症状，为君药;配伍炒白术、党参、甘草，能够起到良好的健脾益气与燥湿利水的效果；附子温肾助阳，以加强肾阳之蒸腾气化之功；山茱萸补益肝肾，山药具有良好的益气养阴、补脾肾的功效，与山茱萸伍能够对肝脾肾三脏进行同时有效的调节，恢复气机的升降功能，三焦津液得以布散；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，柴胡、升麻升阳举陷，协助君药升提下陷之气；麦冬养阴清热，防利水太过而伤阴。全方共奏健脾温肾助阳利水之功。

2021-06-18

头疼

　　 患者姓名：林某某性别：女出生日期：40岁就诊日期：2020年4月7日初诊发病节气：主诉：反复头痛2年余，加重4天。现病史：患者2年余因外感后出现头痛，时发时止，遇思绪紧张或暴怒后症状加重，心情平复后或自行服“扑感敏”后可缓解。4天前因工作压力大，家庭琐事多，心情烦躁，头痛再次发作，自服止痛药后未能缓解，严重影响工作及生活，遂于今日求诊。刻下：头部胀痛，时发时止，伴胸闷，心烦急躁，眠差，纳可，二便尚调。体格检查：BP120/80mmHg，神清，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。舌淡红苔薄白，脉弦稍数。辅助检查：外院头颅CT：未见明显异常。中医诊断：头痛病。证候诊断：肝郁火亢。西医诊断：神经性头痛。治法：疏肝解郁，潜阳安神。处方：丹栀逍遥散加减柴胡15g，白芍10g，当归6g，丹皮12g，栀子12g，茯神15g，白术12g，薄荷9g（后入），牡蛎30g（先煎），天麻12g，钩藤12g（后入），石菖蒲10g，川芎15g，黄芪20g×7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。并嘱其调和情志，注意休息。二诊（2020.4.14）：药后症缓，头痛减轻，仍感心烦、寐差，舌脉同前，予上方加鸡血藤20g、佛手12g、炒枣仁15g，续服7剂，煎服法同前。三诊（2020.4.21）：头痛基本未再作，稍感口干，余症改善，舌脉同前。予上方去天麻、钩藤、石菖蒲，加石斛12g，麦芽各12g，续服14剂，煎服法同前。药后诸症悉平，嘱患者定期随诊，随证调治，头痛未再复发。心得体会：《症因脉治·头痛论》云：“七情恼怒，肝胆火郁，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。”本案患者平素忧郁多思，肝气不舒，郁而化火，肝阳上亢，循经上扰，气血失和，壅滞脑络，加之肝郁犯脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，脑髓失养，脉络失荣，故发为头痛；肝失条达，气失疏泄，气机郁结，故见胸闷、心烦急躁；肝郁化火，火扰心神，神不守舍，故夜寐不安；结合舌脉，亦符合肝郁火亢之象。遵《内经》“木郁达之”之旨，孙师治以疏肝解郁，潜阳安神，兼健脾和胃，方投丹栀逍遥散方加减。方中当归辛温，善养血活血；白芍养血柔肝，缓急止痛，可养阴血、收肝气；柴胡辛散苦泄，使肝气条达，其微寒之性可散郁结之热；三药合用，肝体补而肝用展；易原方茯苓为茯神，配合白术补气健脾，既可实土以御木乘，亦可使营血生化有源，脑髓得养，且茯神亦有安神之功；火郁当发，故予气味辛凉之薄荷配柴胡发之；再予丹皮、栀子清肝泻火；因本案兼有肝阳上亢之机，故原方去性温之生姜，并加入诸平肝潜阳之品。牡蛎味咸微寒质重，善平肝潜阳，重镇安神；天麻、钩藤平肝熄风，与牡蛎相伍，则平肝潜阳、镇静安神之效益增；石菖蒲味辛苦温，可芳香开窍，醒神益智，且引药入脑络；气滞不运，血行不畅易致瘀，故加血中之气药川芎以活血祛瘀；黄芪补益脾气，与当归合用，亦成当归补血汤之意，奏补气生血、行气化瘀之功以止痛。二诊时患者头痛好转，示药已中的，故仍宗上法，于上方加鸡血藤，增补血活血，通络止痛之力；其仍感心烦、寐差，遂加佛手疏肝理气，配伍诸药加强疏肝解郁之效；炒枣仁补肝宁心，解郁安神以改善睡眠。三诊时诸症明显缓解，故予上方稍事调整，去天麻、钩藤、菖蒲；自觉口干，故加鲜铁皮石斛，其性甘寒，为养阴生津止渴之上品；再予麦芽健脾和胃，以复脾运，守方续服巩固疗效后诸症皆除，疾病得愈。

2021-06-15

不寐-逍遥散2

　　 患者姓名：罗某某性别：女出生日期：44岁就诊日期：2020年7月14日初诊发病节气：主诉：反复寐差半年余。现病史：患者缘于这半年余工作繁忙熬夜后致难以入眠，情志不畅，未予重视，症状逐渐加重，甚则彻夜难寐，或入睡后易醒，开始予“舒乐安定半片”症状可缓解，渐需要“舒乐安定1片”，至现服药后症状仍未改善，严重影响第二天的工作生活，故来求诊。辰下：入睡困难，眠浅易醒，醒后难寐，心烦急躁，纳差，口干，胸闷，二便尚调。既往史：慢性乙型肝炎病史，服“恩替卡韦分散片1片/日”治疗中，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，面色稍暗，皮肤黏膜未见异常。心肺腹查体未见异常。舌尖红苔薄白，脉弦。辅助检查：肝功能：大致正常；AFP2.73IU/L；HBV-DNA：阴性；腹部彩超：肝实质密集回声。中医诊断：不寐病证候诊断：肝郁化火，上扰心神西医诊断：睡眠障碍治法：疏肝清热、宁心安神处方：丹栀逍遥散加减丹皮9g，炒栀子12g，白芍9g，柴胡12g，茯神15g，炒白术9g，薄荷（后入）6g，牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）18g，炒枣仁15g，当归9g，麦芽12g，合欢皮20g，7剂，日1剂，水煎，早晚饭后30分钟温服。二诊（2020.7.21）：睡眠改善，时有心烦，舌尖红苔薄白，脉弦。前方有效，继续守方，上方加夜交藤20g、佛手12g，14剂，煎服法同前。三诊（2020.8.11）：已可入眠，眠浅易醒，心烦胸闷止，纳可，口稍干，舌淡红苔薄白，脉弦。二诊方去炒白术、麦芽，加百合20g、陈皮12g，14剂，煎服法同前。药后睡眠基本正常，复予上方调治2周而愈。心得体会：《黄帝内经》曰：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，病机总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳不交。本案患者为慢性乙型肝炎患者，长期服用恩替卡韦，本就易情志不遂，工作压力大后见肝失条达，气机郁结，故见胸闷、急躁易怒；肝郁化火，邪火扰动心神，神魂不宁，故见入睡困难，眠后易醒，醒后难寐；火热伤津，故见口干；肝气横逆乘脾，脾失健运，故见纳差。结合舌脉，四诊合参，此案乃肝郁化火证。故孙师治以疏肝清热、宁心安神之法，方投丹栀逍遥散加减。方中柴胡，宗“肝欲散，急食辛以散之”之意，行疏肝解郁；当归为血中气药，补血活血；白芍宗“肝苦急，急食酸以缓之”之意，可养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。肝病易传脾，“脾欲缓，急食甘以缓之”，故以炒白术、茯神健脾益气，麦芽健脾消食，四药同用，实土以御木乘，使营血化生有源，且茯神健脾兼有宁心安神之功。肝郁日久而化火，以丹皮清血中之伏火，栀子清肝热、泻火除烦，并导热下行。炒酸枣仁养肝宁心，合欢皮解郁和血，二药合用养肝宁心、解郁安神；牡蛎、鳖甲，滋阴潜阳、镇惊安神；少许薄荷疏散郁遏之经气、透达肝经郁热。诸药合用，疏肝健脾、清肝泻火、解郁安神。二诊睡眠改善，药效已现，再加夜交藤养心安神，佛手疏肝理气；三诊已可入眠，纳复，肝郁脾虚之征已退，仍尊上法，去白术、谷麦芽，加百合养阴清热、除烦安神，青陈皮疏肝理脾，药后睡眠基本正常，加减巩固2周而愈。

2021-06-15

胃脘痛

　　 患者姓名：方某某性别：男出生日期：43岁就诊日期：2019年5月14日初诊发病节气：主诉：胃脘部胀痛年余。现病史：患者因平素工作繁忙，饮食不规律。1年前饮食不慎后出现胃脘部胀痛，反复，伴嗳气、返酸，无腹泻呕吐，外院胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎”，经治疗后症状仍反复，故特来求诊。辰下：胃脘胀痛，身困乏力，大便稀，日2次，纳一般，余尚可。体格检查：神清,形体稍胖，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌淡红苔薄白，脉沉。辅助检查：肝功能：ALT218U/L，AST136U/L，余大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。中医诊断：胃脘痛病证候诊断：脾胃虚弱、肝气犯胃西医诊断：慢性浅表性胃炎。治法：疏肝理气，健脾和胃。处方：疏肝醒脾汤加减柴胡9g，白芍9g，党参15g，陈皮12g，木香6g，木瓜9g，藿香15g，厚朴10g，麦芽12g，茯苓20g，莲子20g，薏苡仁20g，甘草3g×7剂，日1剂，水煎，早晚饭后40分钟温服。并嘱其规律饮食，清淡饮食为主，不熬夜，坚持锻炼。二诊（2019.5.21）：胃胀时痛，余症有缓，大便稀溏，日1次，舌淡红苔薄白，脉沉，上方加炒扁豆20g，14剂，煎服法同前。三诊（2019.6.4）：药后症缓，胃痛偶作，乏力缓解，大便软烂，日1次，舌淡红苔薄白，脉沉，上方加山楂20g，党参改20g，14剂，煎服法同前。药后胃脘胀痛未作，余症悉除，续与上方加减调治月余。随访半年，胃脘痛未在发作。心得体会：古典医籍中对本病的相关论述始见于《内经》，如《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁。”本案患者饮食不慎，损伤脾胃，发为胃脘痛；平素工作繁忙，精神紧张，致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，亦发为胃脘部胀痛；脾胃虚弱，气血生化乏源，故见身困乏力、食少纳差；脾虚水湿不得运化，下注肠间，则为便溏。结合舌脉，四诊合参，符脾胃虚弱、肝气犯胃之证。吾师治以疏肝理气，健脾和胃，方拟自拟方疏肝醒脾汤加减。此方为四逆汤合四君子汤加减。方中柴胡功擅条达肝气而疏郁结，白芍与柴胡配伍，可柔肝缓急止痛；党参健脾补气；木香、藿香理气行滞而和胃；木瓜和胃健运，合茯苓、莲子、薏苡仁健脾利湿；陈皮、麦芽健脾理气，甘草调和诸药。全方共奏疏肝理脾，和胃止痛之功。二诊胃胀时痛，余症有缓，舌脉基本同前，效不更方，上方加炒扁豆健脾化湿。三诊胃痛偶作，加山楂20g，党参改20g继续加大健脾益气之功。脾胃得补，肝气得疏，则肝气犯胃相乘之势可逆，再服月余胃痛顽疾乃告痊愈。

2021-06-15

自汗

　　 患者姓名：林某某性别：男出生日期：68岁就诊日期：2019年6月25日初诊发病节气：主诉：自汗出3年。现病史：患者数年来自汗，稍动则汗出，夜间潮热汗出，睡眠差，入睡难，易醒，曾服中药（具体欠详）症未缓。辰下:自汗出，夜间潮热汗出，无口干、口苦，纳一般，寐欠安，多梦易醒，醒后难入睡，大便正常，日1行，小便量多。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,形体消瘦，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,心肺查体未见异常，腹软无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌淡红苔薄白，尺肤湿润，脉浮紧。辅助检查：肝功能：正常;腹部彩超示：肝实质回声密集。中医诊断：汗病。证候诊断：气阴两虚。西医诊断：自汗。治法：滋阴降火。处方：补中益气汤合生脉散加减黄芪15g，北柴胡15g，炒白术15g，太子参20g，陈皮15g，升麻15g，甘草3g，当归6g，麦冬15g，五味子10g，龙骨25g（先煎），牡蛎25g（先煎）×7剂。二诊（2019年7月9日）：上症无缓解，动则汗出，伴大关节痛，游走性，无固定性，大便正常，睡眠有好转，食欲正常。舌淡红苔薄白，脉弦滑。查体：大关节出皮肤无红肿，局部皮温无升高，余查体同前。辨证当属治疗上仍予补虚缓急止痛为主，方选黄芪建中汤加味温中补气，缓急止痛：黄芪30g，桂枝15g，白芍20g，甘草3g，龙骨20g（先煎），牡蛎25g（先煎），山茱萸20g，木瓜15g，川牛膝15g×7剂。三诊（2019年7月23日）：自汗有改善，关节无明显疼痛，余均正常，睡眠浅，易醒。舌淡胖苔薄白，脉弦滑。守上方加木瓜15g，麻黄根15g×7剂，煎服法同前。三诊（2019年8月6日）：自汗出缓解，仍阵发性潮热，午后及夜间多见，汗出，寐欠安，二便调。舌质红苔薄白,脉弦滑。予滋阴降火，方选知柏地黄丸加味：知母15g，黄柏15g，山茱萸15g，山药25g，牡丹皮15g，泽泻15g生地黄15g，茯苓25g，麦冬15g,白芍15g,五味子10g,×7剂，煎服法同前。复诊（2019年8月20日）：服上药初起有改善，停药1周后多汗多，睡眠短少，潮热。舌淡红苔薄白，脉弦滑。仍予补虚为主，辅以健脾养心，方选甘麦大枣汤合归脾汤加减：甘草6g，浮小麦15g，黄芪15g，炒白术15g，当归6g，茯苓25g，远志15g，酸枣仁15g，山茱萸15g，龙骨25g（先煎），牡蛎25g（先煎），14剂，煎服法同前。继续守方1个月，诸症缓。心得体会：本例患者为老年患者，形体消瘦，感冒后自服“感冒药”出现，属于外感失治误治耗气伤阴所致，当属中医学“汗病”范畴，结合舌脉，辨证当属气阴两虚。老年患者，本已正气不足，加之外感失治后正气亦伤，正气无以固表则自汗出或动则汗出；耗气伤阴，见阴伤潮热盗汗，故方选补中益气汤合生脉散加减，其中黄芪味甘微温，入肺脾经，补中益气，升阳固表，为君药；配伍太子参、炒白术、补气健脾；当归养血和营，升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，陈皮健脾行气，麦冬、五味子益气养阴敛汗；龙骨、牡蛎安神敛汗；甘草调和诸药。二诊时诸证未缓，且伴大关节同，故治疗上以补虚缓急止痛为主，方选黄芪建中汤为主，加大黄芪计量以加强补中益气，升阳固表之效，并加用木瓜、川牛膝祛湿揉痉，益肾健骨，症缓。病程中见阴虚火旺症，予知柏地黄丸后缓解，后仍予健脾益气为主调理疾病。纵观治疗全程，虽症状万变，但孙师仍以辨证为主，随症施治，抓住本虚之标，以补中为主兼以敛汗，最终取得良好疗效。

2021-06-14

耳鸣

　　 患者姓名：林某某性别：女出生日期：48岁就诊日期：2020年3月31日初诊发病节气：主诉：右耳耳鸣伴听力下降4年，加剧1周。现病史：缘于4年前因长期熬夜出现右耳耳鸣，如蝉鸣声，时作时止，夜间安静时耳鸣声更甚，自觉右耳听力下降，无疼痛感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地医院，查听力测试提示感音性耳鸣，右侧耳部CT、脑部CT未见明显异常，诊断为“神经性耳鸣”，予营养神经、改善循环等治疗后症状稍缓，近日耳鸣加重，伴听力下降、腰酸，口服西药未见明显改善，遂来求诊。辰下：右耳耳鸣，如蝉鸣声，伴听力下降，腰酸，手足心热，纳寐尚可，二便正常。体格检查：BP118/78mmHg，神清,皮肤黏膜未见黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。舌尖红苔薄白，脉沉。辅助检查：肝功能：未见异常；APF:正常；腹部彩超示：肝实质回声密集。中医诊断：耳鸣。证候诊断：肾阴亏虚，清窍失养。西医诊断：神经性耳鸣。治法：滋阴补肾，泻火养窍。处方：六味地黄丸加减。生地12g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，陈皮12g，磁石20g（先煎），黄芪20g，石斛12g，牡蛎20g（先煎），菊花15g7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其注意休息。二诊（2020.4.7）：服上药七剂后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，诉口干，纳寐可，二便调，舌尖红苔薄白，脉沉。上方加麦冬9g、石菖蒲9g，14剂，煎服法同前。三诊（2020.4.21）：患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，感食欲不振，余尚可，舌淡苔薄白，脉沉。二诊方去黄、菊花和石斛，加麦芽12g。十四剂，煎服法同前。患者服上药14剂后，耳鸣大减，其后随证加减调理2月余，耳鸣痊愈，诸症悉平，未再复发。心得体会：神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，其强调的是患者的主观感受。指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉。如感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，如果是持续性耳鸣，经常伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状，影响人们的生活质量，未及时治疗经常会影响病情预后，故应及早诊治。案中患者以“右耳耳鸣、听力下降”为主症，结合既往病史及辅助检查，西医属“神经性耳鸣”，中医属“耳鸣”范畴，历代医家认为耳鸣之疾，多与肝、肾相关，病因病机大致可分为两类，实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。临证应当仔细分辨其病因。此例中患者耳鸣如蝉正为肾阴不足之象，肾阴亏虚，不能濡养清窍，加之阴虚则水不济火，阴虚火旺，虚火上扰清窍，故见右耳耳鸣、听力下降；腰为肾之府，肾有所变当见于腰，肾阴不足，腰府失养，故见腰酸；阴虚则火旺，虚火上炎，故见手足心热；舌尖红苔薄白，脉沉亦是肾阴不足，阴虚火热之象。四诊合参，审证求因，故治当滋阴补肾，泻火养窍，予六味地黄丸加减。方中生地黄其性甘苦、性寒而入血分，能清营血分之热而凉血，品质润多液能养阴，味甘性寒能生津，又有养阴润燥生津作用；山萸肉酸、涩、微温，功擅补养肝肾，并能涩精；《纲目》载山药有“益肾气，健脾胃”之效，故予甘平之山药，一在健脾，以资气血阴阳生化之源，二在固肾益精；《本草纲目》载：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降”，故予茯苓淡渗脾湿，促生津液，并助山药之健运；泽泻味甘、淡，性寒，可利湿泄浊泄热；牡丹皮入肝肾，可清热凉血，活血化瘀，并制山萸肉之温涩；陈皮，能理气健脾；《本草纲目》载磁石“明目聪耳”，故予磁石以镇惊安神，聪耳明目；黄芪甘温，补气生津养血；石斛入肾经，可益胃生津，滋阴清热；牡蛎咸寒，可滋阴敛阴；菊花味苦、甘，性微寒，可疏风清热；全方药味精简，配伍精妙，共奏滋阴补肾，清虚火之效。二诊之时，患者诉服上药后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，药已中的，仍予上方，予石菖蒲以开窍；然因肾阴亏虚，津液无法上乘舌面，故见口干，予麦冬以滋养阴津。三诊之时，患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，仍守上方加减，予去黄芪、石斛；观其舌脉，虚火已然得降，故予去菊花；时感食欲不振，予麦芽以消食健脾，并促肾阴生化。

2021-06-14

水痘

　　 患者姓名：林某某性别：男出生日期：18岁就诊日期：2020年10月13日初诊发病节气：主诉：发热、皮疹3天。现病史：患者于3天前出现发热，最高体温达39.6℃，无畏冷寒战，皮疹，胸背开始出现，渐延及全身，无咳嗽流涕，大便有解，外院予口服“阿奇霉素”等药3天（具体不详），体温可降，易反复，全身皮肤皮疹增多至全身，伴瘙痒，故转诊我院门诊，要求中医治疗。辰下:T38.4℃，发热时头痛，全身皮肤皮疹、水痘疹，纳欠佳，寐欠安，大便臭秽，日1行，小便量正常。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，全身皮肤见红色丘疹、疱疹，周围绕以红晕，呈散在分布，椭圆形，大小不一，大者如绿豆，小者如粟米，高出皮肤，部分结痂，无破溃及出血点；黏膜无黄染,全身淋巴结未触及肿大,咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及,无压痛、反跳痛。舌红苔黄厚腻，脉沉细。辅助检查：暂缺。中医诊断：水痘证候诊断：邪伤肺卫。西医诊断：水痘治法：疏风清热、利湿解毒。处方：银翘三仁汤加减金银花15g，连翘12g,蝉蜕6g，紫草15g，淡竹叶3g，蔓荆子15g，牛蒡子15g，淡豆豉15g，赤芍15g，苦杏仁12g，白豆蔻3g，薏苡仁20g，通草3g，甘草3g，×5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱居家隔离治疗，忌食辛辣、油腻之品。复诊（2020年10月18日）：药后热平，未见新增皮疹，瘙痒减轻，纳一般，大便调。查体：全身皮肤皮疹结痂干燥，部分瘙痒，无脱屑。舌红苔白，微腻，脉弦滑。证同前，热除大半，上方去金银花，×5剂，煎服法同前。后随访诸症消除。心得体会：水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，以先后出现并同时存在的斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特征，该病好发于儿童，中医以其形态如痘、色泽明净如水泡而得名。呈全球性分布，普通人群均易感。大多数人预后良好，少部分患者可出现肺炎、脑炎等并发症，当前西医对该病多以抗病毒及对症处理，无特异性，无法减少其并发症的发生。早在宋·钱乙所著《小儿药证直诀·疮疹候》中就最早提出“疮即今之所谓痘”，其后《小儿卫生总微论方·疮疹论》则正式立名“水痘”，治疗经验可谓丰富。其病因为外感时行邪毒，内伤湿热蕴于肺脾两经，时行邪毒由口鼻或皮毛而入蕴郁于肺，使肺的宣通肃降功能失常，故见一系列肺卫症状，时行邪毒与体内湿热相搏于肌腠，外发肌表而成水痘布露。若外感邪毒较轻，多病在卫表，表现为疱疹形小、点粒稀疏、疹色红润、全身症状轻浅;若素体虚弱或湿热较重，邪毒炽盛则易内犯气营，可见疹点密布、痘疹形大、疹色红赤或紫暗、疱浆混浊多伴有壮热。重症者若失于调治，则邪毒内陷或邪毒犯心而出现变证。孙师认为本例患者发热3天热已退，疱疹密布，精神尚可，辨邪仍在肺卫，故治疗上予疏风清热、利湿解毒，方选自拟方银翘三仁汤加减，其中金银花、连翘辛凉透表，且有芳香辟秽之功，使湿热之邪得以外透而不至停留肺卫，透邪外出；蝉蜕、紫草疏风解表止痒，透疹外出；牛蒡子清热解毒利咽，蔓荆子辛苦微寒，疏散风热，清利头目；赤芍清热凉血，佐蝉蜕、紫草透疹消疹之效，淡豆豉辛温，解表散邪，透邪外出，白豆蔻芳香化湿，行气宽中，使脾气运化不受湿热之邪困遏，同时脾胃一升一降，水湿才不易生成；薏苡仁味甘淡性凉，清热渗湿，同时有健脾之功效，使中焦不易有水湿内停；淡竹叶味甘淡性寒，助薏苡仁清利湿热，通草淡渗利湿，加强白豆蔻、薏苡仁清热利湿之功；甘草调和诸药。全方共奏疏风清热、利湿解毒，使湿祛热除，疾病自消。

2021-06-14

不寐-小柴胡汤

　　 患者姓名：林某某性别：男出生日期：36岁就诊日期：2020年3月24日初诊发病节气：主诉：夜寐欠安1月余。现病史：患者1月余前熬夜加班，导致睡眠质量下降，逐渐出现入睡困难，且易醒，中西药迭进，效果欠佳，故转诊我院。辰下：入睡难，夜间醒后难再入睡，常身困乏力，口干口苦，纳差，二便调。既往史：有“大三阳”病史，未服药。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清，皮肤粘膜无明显黄染，全身淋巴结未触及肿大，咽稍红，双侧扁桃体无肿大；心肺腹查体未见异常。舌尖红苔薄黄，脉沉。辅助检查：肝功能：正常；腹部彩超示：肝实质回声密集。中医诊断：不寐病。证候诊断：热郁少阳，心神失养。西医诊断：睡眠障碍。治法：和解少阳，安神助眠。处方：小柴胡汤加减：柴胡12g黄芩12g半夏12g太子参12g木香6g炒麦芽12g黄连3g鸡内金12g酸枣仁15g栀子9g牡蛎30g(先煎)×7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。二诊（2020年3月31日）：药后证缓，多梦，舌淡红苔薄黄，脉沉。予上方去鸡内金，加甘草5g，石斛9g，14剂，煎服法同前。三诊(2020年4月14日）：已可入眠，夜半偶醒，口干口苦减轻，纳一般，舌淡红苔薄白，脉沉。予上方加鳖甲18g，再服14剂，诸症皆缓，遂告痊愈。随访三月，诸症悉平，睡眠如常。心得体会：本案患者由于连续熬夜，热郁少阳，枢机不利，阴阳失交，发为不寐；肝藏魂，心藏神，神魂不宁则入睡困难，夜半易醒；肝胆火炽，煎熬津液，故口干口苦；木旺乘土，肝胃不和，故见纳差；舌尖红苔薄黄、脉沉亦符合热郁少阳，枢机不利之症。本案用小柴胡汤加减，和解少阳，以转枢机，协调阴阳。方中柴胡味苦，性平，可疏肝解郁，透泄少阳之邪，是为君药；黄芩苦寒，清泄郁热，配合柴胡，一散一清，相互协作，可除少阳邪气，为臣药；半夏味辛，性平，感一阴之气而生，能开结气，降逆气；黄连配合黄芩清心肝郁火；太子参、麦芽、鸡内金、木香健脾益气，理气和胃；牡蛎质重性降，潜镇摄纳，平肝潜阳，宁心安神；枣仁为安神要药，养血助眠，又补肝血以调肝用；再配苦寒之栀子，入心、肝二经，泻火除烦，肝火清则神魂安；诸药合用，共奏清热疏泄，运转枢机，调和阴阳，安神助眠之功。二诊证缓，效不更方，加石斛养阴清热，并用甘草易鸡内金健脾益气，调和诸药；三诊已可入眠，余症皆缓，仍遵上法加鳖甲滋阴潜阳，平肝安神。药后热除郁解，枢机即转，阳入于阴，寐寤如常。

2021-06-14

胆囊结石

　　 患者姓名：曾某某性别：男出生日期：45岁就诊日期：2020年6月2日初诊发病节气：主诉：右胁下疼痛月余。现病史：患者缘于1月余前开始出现右胁下隐隐胀痛，伴胃脘胀闷，不思饮食，口苦咽干，大便偏干，睡眠差，就诊外院，确诊为“胆囊炎、胆结石”，西医止痛治疗不佳，且患者不愿手术治疗，故前来寻求中医治疗。辰下:右下胁痛，隐隐痛为主，口干、口苦，偶感腹胀，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，纳一般，寐安，大便2日1行，偏干。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,皮肤黏膜无黄染,未见出血点，全身淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,腹软无压痛、反跳痛。舌红，苔薄黄，脉弦细数。辅助检查：肝功能大致正常;外院彩超超示胆囊结石。中医诊断：胁痛病证候诊断：肝胆湿热。西医诊断：胆囊结石。治法：和解少阳，内泻热结。处方：大柴胡汤加味柴胡15g,黄芩15g，枳壳15g，生大黄15g（后下），厚朴15g，炒白芍15g，鸡内金15g，金钱草15g，赤芍20g，陈皮12g，牡蛎20g（先煎），桑寄生9g，炒枣仁15g,×7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊（2020年6月9日）：胁肋疼痛缓解，胃中不舒，睡眠改善，舌质淡苔薄黄，脉弦。拟前方加黄芪20g、茯苓15g、麦芽12g，7剂，煎服法同前。三诊（2020年6月16日）：时有胁肋疼痛、心悸，胃中不舒缓，晨起口干，舌质淡苔薄白，脉弦。拟前方去茯苓、鸡内金、陈皮、麦芽，加龙骨20g潜心安神定悸，续进14剂，煎服法同前。四诊2020年6月30日：胁肋疼痛未作，口干缓，寐欠安，余无他症，舌质淡苔薄白，脉弦。前方7剂，煎服法同前，以固前效。[治疗效果]临床痊愈。心得体会：随着人们生活水平的提高，胆结石的发病率有逐年上升的趋势。手术治疗是现代医学的首选方法，但手术并不能解决所有的问题，尤其是对那些年老体弱及伴随其他疾病不能耐受或不愿手术者。中医而言，据其症状，属于“胁痛、胃脘痛及黄疸”范畴。治疗上，由于解剖和生理上的特性，胆囊结石不易排出，且结石常伴胆囊炎症。吾师认为中医治疗着眼点不在排石，重在消炎、溶石，冀大石化小，小石化了，最后随胆汁入肠排出，以收全功。肝居胁下，其经络布于两胁，胆附于肝，其脉循于胁，故《景岳金书》谓：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”患者胁肋感胀痛是气滞之象，其平素情志抑郁，则肝气失于条达，胆汁疏泄不利，聚结成石，胆络被阻，不通则痛。患者肝失疏泄，横逆犯胃，致胃气阻滞、胃失合降，故见胃脘胀闷，不思饮食。饮食少而失于养慎，肝脉失于濡养，故又表现为隐隐作痛；肝郁化热，则见口苦；津伤不能上承，则见咽干；津伤便结，则大便难行。肝火扰神，胁部胀痛，皆可影响睡眠。结合舌脉，四诊合参，可知该病病位在肝胆，以肝郁气滞为主因，辨为肝郁气滞、经络失养证。吾师治以缓急止痛、疏肝解郁、利胆排石之法，处以芍药甘草汤合柴胡疏肝散加三金排石汤加减。方中白芍养血调经、柔肝止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛，两者合用，补泻结合,兼有养血柔肝、清热散瘀之功；甘草甘温，补中缓急止痛。三药合用，酸甘化阴，使津血充盈、筋脉得养、胁痛缓解。柴胡疏肝解郁，与芍药合用，养肝血、调肝气。枳壳理气解郁、泻热破结，厚朴疏肝理气，与柴胡为伍，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊、行气止痛之效；与白芍相配，又能理气调血，使气血调和。陈皮理气行滞而和胃，气机舒畅，可消胃脘胀闷。三金排石汤常用于肾结石或输尿管结石，因其除能清热通淋、利尿排石，亦兼软坚化瘀、活血行气之功效，吾师异病同治，常用于治疗胆结石：以金钱草清解郁热，盖取其咸能软坚之意；鸡内金性味甘平，能健脾理肠，善消砂石，既防消石之品碍胃之弊，又消壅塞之石。桑寄生，补益肝肾；牡蛎平肝潜阳益阴、滋水涵木，又有重镇安神之效，合炒枣仁共奏养心安神之效。二诊，患者胁痛缓解，睡眠改善，标症已缓，然胃中仍有不舒，故予上方加黄芪补脾益气，茯苓渗利，谷麦芽健胃消食。意在补脾胃之气，运转脾机，疏泄肝胆之气，亦是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理。三诊，患者已症去大半，胃中不舒缓，其中焦之气已建，中病即止，可去茯苓、鸡内金、陈皮、谷芽、麦芽。因其晨起口干，心悸，此为肝火扰心之症，故加龙骨以平肝潜阳、安神定悸。三方合用共奏缓急止痛、疏肝解郁、利胆排石、扶正祛邪之效，攻补兼施，终获良效。

2021-06-14