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孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论）
时 间 2022.01.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 林** 年龄 46 主要诊断 中医：肝着（肝郁脾虚证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着（慢乙肝）中医病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着常见中医辨证分型及施治？ 二、病例摘要 患者林**，男，46岁，已婚。以“反复右胁胀闷不适2年，加重1周”于2022‑01‑12入院。患者2年前体检发现乙肝表面抗原阳性，间断胁肋胀闷，劳累、情绪波动后加重，未系统治疗。1周前因工作熬夜，胁胀明显，伴神疲乏力，纳食减少，偶有嗳气，无明显黄疸，无腹痛腹水。刻下：右胁胀闷，神疲，纳差，夜寐一般，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。 查体：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP122/78mmHg。神志清，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区轻叩痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗‑HBe(+)，抗‑HBc(+)；HBV‑DNA：3.2E+04IU/mL；肝功能：ALT 87U/L，AST 72U/L，胆红素正常；腹部彩超：肝实质回声稍增粗。 诊断：中医：肝着‑肝郁脾虚证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 张宇住医师答：西医依据乙肝血清学标志物、病毒载量、肝功能、影像学，病程超过6个月；中医肝着以胁肋不适为主，因乙肝感染，情志劳伤，肝失疏泄，脾失健运为核心。 孙家敏主任老师提问：2、肝着（慢乙肝）中医病因病机？ 李雯住培医师答：湿热疫毒内侵为本，情志失调、劳累饮食为诱因；肝失疏泄，木郁克脾，久则可入血分，气滞血瘀。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 张宇住培医师答：重点看乙肝五项模式、HBV‑DNA病毒复制水平、转氨酶、胆红素、白蛋白，彩超看肝脏形态改变，区分肝炎、早期纤维化。 孙家敏主任老师提问：4、肝着常见中医辨证分型及施治？ 李雯住培医师答：①肝郁脾虚：疏肝健脾，逍遥散加减；②湿热蕴结：清热利湿，茵陈蒿汤类；③肝肾阴虚：滋养肝肾，一贯煎；④瘀血阻络：活血化瘀，膈下逐瘀汤。 四、主持人总结分析 1.问诊：围绕胁胀、乏力、纳差，结合十问歌，询问作息、饮酒、情志、既往治疗史； 2.查体：重点舌脉，观察有无肝掌、蜘蛛痣、黄疸，肝脾叩触诊； 3.病情评估：结合症状、生命体征、肝功能、病毒、彩超综合判断肝脏炎症损伤； 4.鉴别：中医与胁痛、郁证鉴别；西医与脂肪肝、药物性肝损伤鉴别； 5.调护：忌熬夜饮酒，调畅情志，定期复查病毒、肝功能，疏肝健脾善后。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.02.23 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 黄** 年龄 51 主要诊断 中医：癥瘕（气滞血瘀证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、中医“癥瘕”在肝硬化中的病机特点？ 3、肝硬化代偿期检验、影像评估要点？ 4、癥瘕（早期肝硬化）中医辨证施治？ 二、病例摘要 患者黄**，男，51岁，已婚。“发现乙肝12年，反复胁肋隐痛3月”入院。长期慢性乙肝病史，间断服用保肝药。近3月胁肋隐痛，劳累加重，面色晦暗，纳尚可，口干，二便调，无腹水、无呕血黑便。舌质暗，有瘀点，苔薄，脉弦涩。 查体：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。面色晦暗，可见肝掌，无蜘蛛痣，巩膜无黄染。腹软，肝肋下未及，脾肋下约2cm，质中等，无压痛，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 1.7E+03IU/mL；肝功能ALT 61U/L，白蛋白40g/L；血小板92×10^9/L；腹部CT：肝脏形态欠光整，脾大，符合肝硬化代偿期改变。 诊断：中医：癥瘕‑气滞血瘀证；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 林媛医师答：西医：慢性乙肝基础，影像提示肝硬化，无腹水、消化道出血、肝性脑病等失代偿表现；中医癥瘕以胁下积块、面色晦暗、胁痛，瘀血内结为特征。 孙家敏主任老师提问：2、中医“癥瘕”在肝硬化中的病机特点？ 林欢医师答：湿热疫毒久羁，肝失疏泄，气滞日久成瘀，瘀血阻滞肝络，积聚成癥；病位肝脾，后期累及肾。 孙家敏主任老师提问：3、肝硬化代偿期检验、影像评估要点？ 林媛医师答：血小板、白蛋白、转氨酶；彩超/CT看肝脏表面、脾大小；肝纤维化指标，评估纤维化进展。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕（早期肝硬化）中医辨证施治？ 黄丽芳医师答：气滞血瘀予疏肝活血、软坚散结，柴胡疏肝散合鳖甲煎丸加减；湿热瘀阻清热利湿化瘀；肝肾亏虚补益肝肾兼活血，不可一味猛攻破血。 四、主持人总结分析 1.问诊：围绕胁痛、面色、体力，询问出血史、饮酒、既往抗病毒治疗； 2.查体：重视面色、肝掌蜘蛛痣、脾脏大小，舌脉瘀象； 3.病情评估：血小板、白蛋白、影像综合判断代偿状态； 4.鉴别：中医与痞块、胁痛鉴别；西医与其他原因肝硬化鉴别； 5.调护：坚持抗病毒，中药软坚散结顾护脾胃，避免峻猛破血药，定期筛查并发症。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.03.30 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 吴** 年龄 54 主要诊断 中医：鼓胀（水湿困脾证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀中医病因病机？ 3、腹水病情评估及鉴别要点？ 4、鼓胀中医辨证施治？ 二、病例摘要 吴**，女，54岁，已婚。“乙肝病史14年，腹胀尿少半月”入院。既往乙肝肝硬化，未规范抗病毒。半月来腹部胀大，纳食减少，神疲乏力，下肢轻度浮肿，小便量少，大便溏，无呕血黑便，轻度口干。舌淡胖，苔白腻，脉缓。 查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP118/72mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性轻度水肿，脾大肋下3cm。 辅助检查：HBV‑DNA 4.5E+04IU/mL；肝功能：ALT74U/L，TBIL36μmol/L，ALB28g/L；腹部彩超：肝硬化，大量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑水湿困脾证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 周明德住培医师答：西医肝硬化基础，腹部膨隆，移动性浊音阳性，彩超证实腹水；中医鼓胀以腹大胀满为主要特征，属本虚标实。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀中医病因病机？ 郑佳佳住培医师答：疫毒久恋，肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，水湿内停，气滞、血瘀、水湿互结，后期病及于肾。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估及鉴别要点？ 周明德住培医师答：区分少量、中大量腹水；鉴别漏出液渗出液，排除结核、癌性腹水；评估白蛋白、肾功能。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀中医辨证施治？ 郑佳佳住培医师答：水湿困脾温中健脾行气利水，实脾饮；气滞湿阻柴胡疏肝散合胃苓汤；湿热蕴结中满分消丸；阳虚水泛附子理中丸合五苓散；阴虚水停六味地黄丸。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹大、小便、饮食、浮肿，十问歌采集，注意出血、神志改变； 2.查体：腹围、移动性浊音、下肢水肿，舌脉； 3.病情评估：腹水多少、白蛋白、胆红素、肾功能，警惕肝肾综合征； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医心源性、结核性腹水鉴别； 5.调护：低盐饮食，记录尿量腹围，攻逐水药中病即止，顾护正气。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.04.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 陈** 年龄 39 主要诊断 中医：肝着（湿热蕴结证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着湿热蕴结证病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着湿热蕴结证中医辨证施治？ 二、病例摘要 患者陈**，男，39岁，已婚。“反复右胁疼痛、口苦尿黄1月”入院。乙肝病史8年，近期应酬饮酒，胁肋灼痛，口苦口黏，纳差，小便黄，大便黏滞。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 查体：T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP124/76mmHg。皮肤巩膜无明显黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区叩击痛阳性，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 5.6E+05IU/mL；肝功能ALT 134U/L，AST 98U/L，TBIL 26μmol/L；彩超：肝实质回声增粗。 诊断：中医：肝着‑湿热蕴结证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 张鑫医师答：西医病程大于6个月，乙肝标志物阳性，肝功能异常；中医肝着以胁肋不适为主，疫毒湿热为患。 孙家敏主任老师提问：2、肝着湿热蕴结证病因病机？ 林欢医师答：湿热疫毒内伏，复加饮酒厚味，湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，脾胃受困。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 张鑫医师答：病毒载量、转氨酶、胆红素，评估炎症活动度。 孙家敏主任老师提问：4、肝着湿热蕴结证中医辨证施治？ 林欢医师答：治以清热利湿，疏肝利胆，茵陈四苓散加减，兼顾护脾胃，不可过用苦寒。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛、口苦二便、饮酒饮食史，结合十问歌； 2.查体：舌脉，肝区叩痛，皮肤巩膜； 3.病情评估：症状、肝功能、病毒、影像综合评估炎症； 4.鉴别：中医胁痛、胆胀鉴别；西医脂肪肝、药物肝鉴别； 5.调护：禁酒，清淡饮食，苦寒药不宜久服，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.05.25 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 廖** 年龄 56 主要诊断 中医：癥瘕（肝肾阴虚证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、癥瘕肝肾阴虚病机特点？ 3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 4、癥瘕肝肾阴虚证中医施治要点？ 二、病例摘要 廖**，女，56岁，已婚。“慢乙肝15年，胁肋隐痛、潮热盗汗4月”入院。长期乙肝，间断服药。胁肋隐隐灼痛，腰膝酸软，口干咽燥，夜间潮热盗汗，纳一般，二便调。舌红少苔，脉弦细数。 查体：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。面色晦暗，肝掌阳性，无明显黄疸，脾肋下2cm，无腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 2.1E+03IU/mL；肝功能ALT 58U/L，ALB 41g/L，血小板85×10^9/L；CT提示肝硬化，脾肿大。 诊断：中医：癥瘕‑肝肾阴虚证；西医：乙肝后肝硬化代偿期。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 曾玉凤医师答：西医慢性乙肝基础，影像学肝硬化，无失代偿并发症；中医癥瘕胁下积块，久则耗伤阴液。 孙家敏主任老师提问：2、癥瘕肝肾阴虚病机特点？ 陈玉珍医师答：疫毒久羁，肝郁化热耗伤肝阴，久病及肾，肝肾阴亏，兼有瘀血阻滞肝络。 孙家敏主任老师提问：3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 曾玉凤医师答：血小板、白蛋白、肝脏形态、脾脏大小。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕肝肾阴虚证中医施治要点？ 陈玉珍医师答：滋养肝肾，兼以活血软坚，一贯煎合鳖甲煎丸，忌辛燥破血伤阴。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛性质、潮热盗汗、腰膝，十问歌； 2.查体：面色、肝掌、脾脏，舌脉阴虚征象； 3.病情评估：肝功能、血小板、影像评估纤维化； 4.鉴别：与其他肝硬化、胁痛鉴别； 5.调护：忌辛辣燥热，养阴软坚，坚持抗病毒，定期随访。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.06.29 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 谢** 年龄 58 主要诊断 中医：鼓胀（气滞湿阻证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀气滞湿阻病机？ 3、腹水病情评估要点？ 4、鼓胀气滞湿阻证中医辨证施治？ 二、病例摘要 谢**，男，58岁，已婚。“乙肝肝硬化10年，腹胀胁胀20天”入院。情志抑郁后腹胀加重，腹大胀满，胁肋胀痛，纳食减少，小便短少，大便尚可，无明显黄疸出血。舌苔薄白腻，脉弦。 查体：T36.3℃，P84次/分，R19次/分，BP121/74mmHg。慢性病容，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。 辅助检查：HBV‑DNA 3.0E+04IU/mL；肝功能ALB 29g/L，TBIL33μmol/L；彩超肝硬化、中量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑气滞湿阻证；西医：乙肝后肝硬化失代偿伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 李明伟住培医师答：西医肝硬化基础，腹水体征及彩超；中医鼓胀腹大胀满，气滞水停。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀气滞湿阻病机？ 张立佳住培医师答：肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，水湿内停，气滞水湿交阻腹中。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估要点？ 李明伟住培医师答：腹水多少、白蛋白、胆红素、肾功能，警惕感染。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀气滞湿阻证中医辨证施治？ 张立佳住培医师答：疏肝理气，运脾利湿，柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀与情绪关系，二便饮食； 2.查体：腹围、移动浊音、下肢水肿，舌脉； 3.病情评估：综合检验影像评估腹水及肝损伤； 4.鉴别：水肿、其他腹水病因； 5.调护：调情志，低盐，记录尿量，理气而不过于耗气。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.07.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 钟** 年龄 48 主要诊断 中医：黄疸（阳黄‑湿热毒盛证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、黄疸（阳黄）中医病因病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读？ 4、肝衰竭黄疸中医辨证施治要点？ 二、病例摘要 钟**，男，48岁，已婚。“乙肝病史11年，身目尿黄迅速加深5天”入院。劳累后发病，身目俱黄，黄色鲜明，极度乏力，纳差恶心，小便浓茶色，大便秘结，口苦。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/70mmHg。全身皮肤巩膜重度黄染，肝掌，肝区叩痛。腹软，无明显腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 8.2E+06IU/mL；肝功能TBIL 286μmol/L，PTA 34%，ALT 1260U/L。 诊断：中医：黄疸‑阳黄（湿热毒盛）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 陈伟明住培医师答：西医慢性肝病基础，黄疸迅速升高，凝血功能明显下降PTA≤40%；中医黄疸以身目小便发黄为主。 孙家敏主任老师提问：2、黄疸（阳黄）中医病因病机？ 邱玉宝住培医师答：湿热疫毒炽盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读？ 陈伟明住培医师答：总胆红素、凝血酶原活动度PTA、转氨酶、肌酐，评估预后。 孙家敏主任老师提问：4、肝衰竭黄疸中医辨证施治要点？ 邱玉宝住培医师答：清热利湿、凉血解毒，茵陈蒿汤合犀角地黄汤；重症需中西协同，警惕变证。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、乏力、二便、神志，警惕神昏出血； 2.查体：黄染程度、肝区叩痛，舌脉； 3.病情评估：胆红素、PTA为核心，评估肝衰竭危重程度； 4.鉴别：阴黄、溶血性黄疸、梗阻性黄疸； 5.调护：卧床，清淡饮食，严密监护，防治出血、肝性脑病。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.08.31 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 叶** 年龄 41 主要诊断 中医：肝着（肝肾阴虚证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着肝肾阴虚证中医病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着肝肾阴虚证中医辨证施治？ 二、病例摘要 患者叶**，女，41岁，已婚。“反复胁肋隐痛，口干耳鸣半年，加重10天”入院。慢乙肝病史7年，长期熬夜劳累。胁肋隐隐灼痛，口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜寐差，二便尚可。舌红少苔，脉弦细。 查体：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP116/74mmHg。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区轻微叩痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 1.8E+04IU/mL；肝功能ALT 79U/L，AST 68U/L；腹部彩超：肝实质回声增粗。 诊断：中医：肝着‑肝肾阴虚证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 周勇住培医师答：西医病程超6个月，乙肝标志物阳性，肝功能异常；中医肝着以胁肋隐痛、肝阴耗伤为特点。 孙家敏主任老师提问：2、肝着肝肾阴虚证中医病因病机？ 李雯雯住培医师答：疫毒久羁，耗伤肝阴，久病及肾，肝肾阴亏，肝络失于濡养。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 周勇住培医师答：病毒载量、转氨酶、肝脏彩超，评估炎症及纤维化倾向。 孙家敏主任老师提问：4、肝着肝肾阴虚证中医辨证施治？ 李雯雯住培医师答：滋养肝肾、柔肝通络，一贯煎加减，忌辛香燥烈耗伤阴液。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛、耳鸣腰膝、睡眠，结合十问歌，询问作息情志； 2.查体：重视阴虚舌脉，肝区体征； 3.病情评估：综合检验影像评估肝脏炎症损伤； 4.鉴别：胁痛、更年期综合征鉴别；西医药物性肝损伤鉴别； 5.调护：勿熬夜，忌辛辣，养阴柔肝，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.09.28 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 刘** 年龄 55 主要诊断 中医：癥瘕（瘀血阻络证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、癥瘕瘀血阻络病机特点？ 3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 4、癥瘕瘀血阻络证中医施治要点？ 二、病例摘要 刘**，男，55岁，已婚。“乙肝16年，胁下积块，胁肋刺痛5月”入院。乙肝病史多年，未规范抗病毒。胁肋固定刺痛，入夜加重，面色黧黑，肌肤甲错，纳可，二便调。舌质紫暗，边有瘀斑，脉细涩。 查体：T36.4℃，P77次/分，R18次/分，BP123/77mmHg。慢性病容，面色黧黑，肝掌蜘蛛痣阳性，脾肋下2.5cm，无腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 2.4E+03IU/mL；肝功能ALT 63U/L，ALB 39g/L；血小板78×10^9/L；上腹部CT提示肝硬化，脾肿大。 诊断：中医：癥瘕‑瘀血阻络证；西医：乙肝后肝硬化代偿期。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 王浩住培医师答：西医慢性乙肝基础，影像学肝硬化，无失代偿并发症；中医癥瘕瘀血阻络以胁下刺痛、瘀斑、面色黧黑为特征。 孙家敏主任老师提问：2、癥瘕瘀血阻络病机特点？ 陈丽住培医师答：疫毒久恋，肝失疏泄，气滞日久，瘀血痹阻肝络，积而成癥。 孙家敏主任老师提问：3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 王浩住培医师答：血小板、白蛋白、肝脏表面形态、脾脏大小。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕瘀血阻络证中医施治要点？ 陈丽住培医师答：活血化瘀、软坚消癥，膈下逐瘀汤合鳖甲煎丸，兼顾顾护脾胃正气，不可久用破血峻剂。 四、主持人总结分析 1.问诊：疼痛性质，夜间是否加重，既往治疗史； 2.查体：面色、肝掌蜘蛛痣、脾脏，舌脉瘀象； 3.病情评估：综合检验影像评估纤维化程度； 4.鉴别：与其他类型胁痛、积聚鉴别； 5.调护：坚持抗病毒，活血化瘀顾护脾胃，定期筛查食管胃底静脉曲张。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.10.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 郑** 年龄 60 主要诊断 中医：鼓胀（阳虚水盛证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀阳虚水盛证病因病机？ 3、腹水病情评估要点？ 4、鼓胀阳虚水盛证中医辨证施治？ 二、病例摘要 郑**，女，60岁，已婚。“乙肝肝硬化13年，腹大胀满畏寒肢冷1月”入院。既往肝硬化，间断腹水发作。腹大胀满，朝宽暮急，畏寒肢冷，神疲纳呆，下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。 查体：T36.2℃，P86次/分，R19次/分，BP114/68mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷水肿，脾大肋下3cm。 辅助检查：HBV‑DNA 2.7E+04IU/mL；肝功能ALB 26g/L，TBIL41μmol/L；彩超提示肝硬化大量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑阳虚水盛证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 吴坤住培医师答：西医肝硬化基础，腹水体征，彩超证实腹水；中医鼓胀本虚标实，阳虚水盛以畏寒肢冷、便溏为特点。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀阳虚水盛证病因病机？ 邓宁钟住培医师答：鼓胀日久，脾阳受损，累及肾阳，阳气不化，水湿内聚腹中。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估要点？ 吴坤住培医师答：腹水定量、白蛋白、胆红素、肾功能，警惕自发性腹膜炎、肝肾综合征。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀阳虚水盛证中医辨证施治？ 邓宁钟住培医师答：温补脾肾，化气行水，附子理中丸合五苓散加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：畏寒、二便、浮肿，十问歌，留意神志改变； 2.查体：腹围、移动浊音、下肢水肿，舌脉阳虚之象； 3.病情评估：综合检验评估肝肾功能，警惕危重变证； 4.鉴别：心源性水肿、肾病水肿鉴别； 5.调护：低盐饮食，保暖，记录尿量，温阳不可过于燥热。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.11.30 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 江** 年龄 52 主要诊断 中医：黄疸（阴黄‑寒湿阻遏证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、黄疸阴黄寒湿阻遏中医病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读？ 4、阴黄寒湿阻遏证中医辨证施治要点？ 二、病例摘要 江**，男，52岁，已婚。“慢乙肝14年，身目发黄晦暗12天”入院。平素嗜食生冷，发病后身目俱黄，黄色晦暗，神疲畏寒，脘腹胀满，纳少便溏，小便黄。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP112/66mmHg。皮肤巩膜黄染晦暗，肝掌阳性，腹软，少量腹水征可疑。 辅助检查：HBV‑DNA 4.7E+05IU/mL；肝功能TBIL212μmol/L，PTA36%，ALT540U/L。 诊断：中医：黄疸‑阴黄（寒湿阻遏证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 潘小海住培医师答：西医慢性肝病基础，胆红素明显升高，PTA≤40%；中医阴黄黄色晦暗，寒湿为患。 孙家敏主任老师提问：2、黄疸阴黄寒湿阻遏中医病机？ 高辉煌住培医师答：疫毒久羁，脾阳受损，寒湿阻滞，胆汁外溢肌肤。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读？ 潘小海住培医师答：胆红素、PTA、肌酐、电解质，评估预后及并发症。 孙家敏主任老师提问：4、阴黄寒湿阻遏证中医辨证施治要点？ 高辉煌住培医师答：温中化湿、健脾和胃，茵陈术附汤，需中西结合监护病情变化。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、畏寒、便溏，警惕神志出血； 2.查体：黄染晦暗程度，舌脉寒湿征象； 3.病情评估：胆红素、PTA为核心，评估危重程度； 4.鉴别：阳黄、梗阻性黄疸鉴别； 5.调护：忌生冷，卧床休息，严密监护，防治肝性脑病、出血。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2022.12.28 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 苏** 年龄 44 主要诊断 中医：肝着（肝胃不和证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着肝胃不和证病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着肝胃不和证中医辨证施治？ 二、病例摘要 苏**，女，44岁，已婚。“右胁胀痛，胃脘痞满嗳气2月，加重1周”入院。慢乙肝病史6年，情绪抑郁后发作。胁肋胀痛，胃脘痞闷，嗳气频作，纳食减少，嘈杂泛酸，二便尚可。舌淡红，苔薄白，脉弦。 查体：T36.4℃，P75次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区轻叩痛，胃脘部轻压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 2.3E+04IU/mL；肝功能ALT 82U/L，AST70U/L；彩超：肝实质回声稍增粗。 诊断：中医：肝着‑肝胃不和证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 赵德才住培医师答：西医病程大于6个月，乙肝标志物阳性，肝功能异常；中医肝着，肝失疏泄横逆犯胃。 孙家敏主任老师提问：2、肝着肝胃不和证病因病机？ 刘志明住培医师答：情志失调，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，肝胃气机不和。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 赵德才住培医师答：病毒载量、转氨酶、彩超，评估肝脏炎症。 孙家敏主任老师提问：4、肝着肝胃不和证中医辨证施治？ 刘志明住培医师答：疏肝和胃，理气降逆，柴胡疏肝散合香苏散加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛胃脘症状，情绪、饮食，十问歌； 2.查体：肝区胃脘体征，舌脉； 3.病情评估：综合检验影像评估肝损伤； 4.鉴别：胃痛、胆胀鉴别；西医慢性胃炎鉴别； 5.调护：调畅情志，清淡饮食，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.01.25 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 戴** 年龄 53 主要诊断 中医：癥瘕（湿热瘀阻证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、癥瘕湿热瘀阻病机特点？ 3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 4、癥瘕湿热瘀阻证中医施治要点？ 二、病例摘要 戴**，男，53岁，已婚。“乙肝13年，胁肋胀痛口苦，身体困重4月”入院。慢乙肝病史，饮酒史。胁肋胀痛，口苦口黏，纳差，身体困重，小便微黄，二便尚调。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。 查体：T36.5℃，P79次/分，R18次/分，BP124/79mmHg。面色晦暗，肝掌阳性，巩膜无黄染，脾肋下2cm，无腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 3.3E+03IU/mL；肝功能ALT 72U/L，ALB 40g/L；血小板84×10^9/L；CT提示肝硬化，脾肿大。 诊断：中医：癥瘕‑湿热瘀阻证；西医：乙肝后肝硬化代偿期。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 王浩文住培医师答：西医慢性乙肝基础，影像学肝硬化，无失代偿表现；中医癥瘕湿热瘀阻，湿热与瘀血互结肝络。 孙家敏主任老师提问：2、癥瘕湿热瘀阻病机特点？ 戴海洋住培医师答：疫毒久羁，湿热内蕴，肝失疏泄，血行不畅，湿热瘀血互结，积聚成癥。 孙家敏主任老师提问：3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 王浩文住培医师答：血小板、白蛋白、转氨酶、肝脏及脾脏影像学。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕湿热瘀阻证中医施治要点？ 戴海洋住培医师答：清热利湿，活血化瘀，软坚散结，茵陈四苓散合鳖甲煎丸，苦寒不可久用。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛口苦困重，饮酒饮食史； 2.查体：面色肝掌，脾脏，舌脉湿热瘀象； 3.病情评估：综合检验影像评估纤维化； 4.鉴别：胁痛、胆胀鉴别； 5.调护：严格戒酒，坚持抗病毒，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.02.22 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 温** 年龄 57 主要诊断 中医：鼓胀（阴虚水停证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀阴虚水停病机？ 3、腹水病情评估要点？ 4、鼓胀阴虚水停证中医辨证施治？ 二、病例摘要 温**，女，57岁，已婚。“乙肝肝硬化15年，腹大胀满，口干心烦20天”入院。反复腹水病史。腹大胀满，甚则青筋暴露，口干咽燥，心烦失眠，小便短少，大便干结。舌红少津，少苔，脉弦细数。 查体：T36.4℃，P85次/分，R19次/分，BP116/70mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，脾肋下3cm。 辅助检查：HBV‑DNA 1.9E+04IU/mL；肝功能ALB27g/L，TBIL45μmol/L；彩超肝硬化，中‑大量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑阴虚水停证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 温建中住培医师答：西医肝硬化基础，腹水体征及彩超；中医鼓胀阴虚水停，水停而阴液耗伤。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀阴虚水停病机？ 郑一帆住培医师答：鼓胀日久，水湿久羁，耗伤肝肾之阴，津液不得输布，水湿内停。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估要点？ 温建中住培医师答：腹水多少、白蛋白、胆红素、肾功能，警惕出血、肝性脑病。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀阴虚水停证中医辨证施治？ 赵一帆住培医师答：滋肾柔肝，养阴利水，六味地黄丸合一贯煎加减，忌峻猛利水伤阴。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀口干心烦，二便，十问歌； 2.查体：腹围、移动浊音，舌脉阴虚征象； 3.病情评估：综合肝肾功能，警惕危重变证； 4.鉴别：水肿，其他病因腹水鉴别； 5.调护：低盐饮食，忌温燥利水，顾护阴液，记录尿量。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.03.29 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 吕** 年龄 49 主要诊断 中医：黄疸（急黄‑疫毒炽盛证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎基础急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、急黄疫毒炽盛中医病因病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读？ 4、急黄疫毒炽盛证中医施治要点？ 二、病例摘要 吕**，男，49岁，已婚。“慢乙肝12年，身目发黄迅速加深，神疲烦躁3天”入院。外感劳累后发病，身目俱黄，黄色如金，高热烦躁，极度乏力，恶心呕吐，小便短少如浓茶，大便秘结。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 查体：T37.7℃，P100次/分，R21次/分，BP110/64mmHg。全身重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛，腹软。 辅助检查：HBV‑DNA 9.1E+06IU/mL；TBIL342μmol/L，PTA28%，ALT1420U/L。 诊断：中医：黄疸‑急黄（疫毒炽盛证）；西医：慢乙肝基础急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 吴志德住培医师答：西医肝病基础，胆红素显著升高，PTA≤40%，病情进展迅猛；中医急黄疫毒炽盛，病情危重。 孙家敏主任老师提问：2、急黄疫毒炽盛中医病因病机？ 张倩住培医师答：疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝，胆汁泛溢肌肤。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读？ 吴志德住培医师答：胆红素、PTA、肌酐、电解质，密切监测凝血及神志。 孙家敏主任老师提问：4、急黄疫毒炽盛证中医施治要点？ 张倩住培医师答：清热解毒，凉血开窍，犀角散加减，必须中西医结合抢救，警惕神昏出血。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸、发热神志、二便，密切观察神志变化； 2.查体：黄染程度，生命体征，舌脉； 3.病情评估：胆红素、PTA是核心，评估危重预后； 4.鉴别：阳黄、药物性肝损伤黄疸鉴别； 5.调护：绝对卧床，严密监护，防治肝性脑病、出血、感染。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.04.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 高** 年龄 43 主要诊断 中医：肝着（脾虚湿困证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着脾虚湿困证病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着脾虚湿困证中医辨证施治？ 二、病例摘要 高**，女，43岁，已婚。“右胁不适，身体困重纳差3月，加重1周”入院。慢乙肝病史5年。胁肋隐隐不适，身体困重，脘腹胀满，纳食减少，大便溏薄。舌淡，苔白腻，脉濡缓。 查体：T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP117/73mmHg。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区轻叩痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 2.6E+04IU/mL；肝功能ALT 85U/L，AST 71U/L；彩超肝实质回声增粗。 诊断：中医：肝着‑脾虚湿困证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 刘媛媛住培医师答：西医病程大于6个月，乙肝标志物阳性，肝功能异常；中医肝着脾虚湿困，土虚木郁。 孙家敏主任老师提问：2、肝着脾虚湿困证病因病机？ 李发华住培医师答：疫毒内伏，思虑劳倦伤脾，脾虚失运，湿浊内生，土壅木郁，肝络不畅。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 刘媛媛住培医师答：病毒载量、转氨酶、彩超评估肝脏炎症。 孙家敏主任老师提问：4、肝着脾虚湿困证中医辨证施治？ 李发华住培医师答：健脾化湿，疏肝理气，香砂六君子汤加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：困重、纳差便溏，饮食劳累史，十问歌； 2.查体：舌脉湿象，肝区体征； 3.病情评估：综合检验影像评估肝损伤； 4.鉴别：胁痛、泄泻鉴别；西医脂肪肝鉴别； 5.调护：清淡饮食，忌生冷油腻，顾护脾胃。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.05.31 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 熊** 年龄 54 主要诊断 中医：癥瘕（肝郁脾虚，瘀血内停证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、癥瘕肝郁脾虚兼瘀血病机特点？ 3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 4、癥瘕肝郁脾虚瘀血内停证中医施治要点？ 二、病例摘要 熊**，男，54岁，已婚。“乙肝14年，胁肋隐痛，神疲乏力4月”入院。慢乙肝多年。胁肋隐痛，劳累加重，神疲乏力，纳食减少，面色晦暗。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。 查体：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg。肝掌阳性，无黄疸，脾肋下2cm，无腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 1.5E+03IU/mL；ALT60U/L，ALB40g/L；血小板88×10^9/L；CT提示肝硬化脾大。 诊断：中医：癥瘕‑肝郁脾虚、瘀血内停证；西医：乙肝后肝硬化代偿期。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 熊凯文住培医师答：西医慢性乙肝基础，影像学肝硬化，无失代偿并发症；中医癥瘕虚实夹杂，肝郁脾虚为本，瘀血为标。 孙家敏主任老师提问：2、癥瘕肝郁脾虚兼瘀血病机特点？ 陈丽丽住培医师答：疫毒久羁，肝失疏泄，木郁克脾，脾虚气血生化不足，血行不畅，瘀血阻滞肝络成癥。 孙家敏主任老师提问：3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 熊凯文住培医师答：血小板、白蛋白、肝脏形态脾脏大小。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕肝郁脾虚瘀血内停证中医施治要点？ 陈丽丽住培医师答：疏肝健脾，兼活血软坚，逍遥散合鳖甲煎丸，攻补兼施，不可一味破血。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛、乏力纳差，劳累情志，既往抗病毒史； 2.查体：肝掌、脾脏，舌脉虚实夹杂征象； 3.病情评估：综合检验影像评估纤维化； 4.鉴别：胁痛、痞块鉴别； 5.调护：坚持抗病毒，攻补兼施，顾护脾胃正气。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.06.28 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 罗** 年龄 59 主要诊断 中医：鼓胀（水热蕴结证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀水热蕴结病机？ 3、腹水病情评估要点？ 4、鼓胀水热蕴结证中医辨证施治？ 二、病例摘要 罗**，女，59岁，已婚。“乙肝肝硬化12年，腹大胀满烦热18天”入院。腹大坚满，脘腹绷急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 查体：T36.7℃，P87次/分，R19次/分，BP115/69mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，脾肋下3cm。 辅助检查：HBV‑DNA 3.6E+04IU/mL；ALB28g/L，TBIL48μmol/L；彩超肝硬化，中量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑水热蕴结证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 林欢医师答：西医肝硬化基础，腹水体征，彩超证实腹水；中医鼓胀水热蕴结，水湿与热互结腹中。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀水热蕴结病机？ 张鑫医师答：肝脾受损，水湿内停，郁而化热，水热互结，壅阻腹中。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估要点？ 张鑫医师答：腹水定量、白蛋白、胆红素，警惕自发性腹膜炎。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀水热蕴结证中医辨证施治？ 林欢医师答：清热利湿，攻下逐水，中满分消丸合茵陈蒿汤，逐水药中病即止。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀烦热，二便，十问歌，注意神志； 2.查体：腹围，移动浊音，舌脉湿热征象； 3.病情评估：综合肝肾功能，警惕感染变证； 4.鉴别：水肿、其他腹水病因鉴别； 5.调护：低盐饮食，逐水药不可久服，顾护正气。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.07.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 董** 年龄 50 主要诊断 中医：黄疸（阳黄‑热重于湿证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、黄疸阳黄热重于湿中医病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读？ 4、阳黄热重于湿证中医辨证施治要点？ 二、病例摘要 董**，男，50岁，已婚。“慢乙肝13年，身目俱黄，发热口苦7天”入院。劳累后发病，身目黄色鲜明，发热口渴，口苦，恶心，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 查体：T37.2℃，P93次/分，R20次/分，BP113/68mmHg。皮肤巩膜重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛。 辅助检查：HBV‑DNA 6.8E+06IU/mL；TBIL247μmol/L，PTA35%，ALT1080U/L。 诊断：中医：黄疸‑阳黄（热重于湿证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 郭伟伟医师答：西医慢性肝病基础，胆红素升高，PTA≤40%；中医阳黄热重于湿，热邪偏重。 孙家敏主任老师提问：2、黄疸阳黄热重于湿中医病机？ 许倩医师答：湿热疫毒，热重于湿，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读？ 郭伟伟医师答：胆红素、PTA、肌酐、电解质，监测并发症。 孙家敏主任老师提问：4、阳黄热重于湿证中医辨证施治要点？ 许倩医师答：清热通腑，利湿退黄，茵陈蒿汤加减，中西结合监护病情。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、发热二便，警惕神志出血； 2.查体：黄染程度，舌脉热象； 3.病情评估：胆红素、PTA评估危重程度； 4.鉴别：阴黄、梗阻性黄疸鉴别； 5.调护：卧床，清淡饮食，严密监护。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.08.30 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 彭** 年龄 45 主要诊断 中医：肝着（湿热瘀阻证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 2、肝着湿热瘀阻证病因病机？ 3、乙肝相关检验指标判读要点？ 4、肝着湿热瘀阻证中医辨证施治？ 二、病例摘要 彭**，女，45岁，已婚。“右胁刺痛，口苦尿黄2月，加重1周”入院。慢乙肝病史9年。胁肋刺痛，固定不移，口苦口黏，小便黄，大便黏滞。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。 查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣。腹平软，肝区叩痛阳性，肝脾未触及，移动性浊音阴性。 辅助检查：HBV‑DNA 4.1E+04IU/mL；ALT112U/L，AST 86U/L；彩超肝实质回声增粗。 诊断：中医：肝着‑湿热瘀阻证；西医：慢性乙型病毒性肝炎。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢性乙型肝炎中西医诊断要点？ 李水莲住培医师答：西医病程超6个月，乙肝标志物阳性，肝功能异常；中医肝着湿热与瘀血互结肝络。 孙家敏主任老师提问：2、肝着湿热瘀阻证病因病机？ 李水莲住培医师答：湿热疫毒内伏，肝失疏泄，血行瘀滞，湿热瘀血互结肝络。 孙家敏主任老师提问：3、乙肝相关检验指标判读要点？ 陈大福住培医师答：病毒载量、转氨酶、彩超评估炎症及早期纤维化。 孙家敏主任老师提问：4、肝着湿热瘀阻证中医辨证施治？ 陈大福住培医师答：清热利湿，疏肝活血，茵陈四苓散合失笑散加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛性质，口苦二便，饮食作息史； 2.查体：肝区叩痛，舌脉湿热瘀象； 3.病情评估：综合检验影像评估肝损伤； 4.鉴别：胁痛、胆胀鉴别；西医脂肪肝鉴别； 5.调护：清淡饮食，忌熬夜饮酒，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.09.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 曹** 年龄 56 主要诊断 中医：癥瘕（脾肾阳虚证）；西医：乙型病毒性肝炎后肝硬化（代偿期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 2、癥瘕脾肾阳虚病机特点？ 3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 4、癥瘕脾肾阳虚证中医施治要点？ 二、病例摘要 曹**，男，56岁，已婚。“乙肝17年，胁肋隐痛畏寒便溏5月”入院。慢乙肝病史，未规范抗病毒。胁肋隐痛，畏寒肢冷，神疲乏力，纳差便溏，面色晦暗。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉细涩。 查体：T36.3℃，P79次/分，R18次/分，BP121/74mmHg。慢性病容，肝掌阳性，无黄疸，脾肋下2.2cm，无腹水。 辅助检查：HBV‑DNA 2.2E+03IU/mL；ALT57U/L，ALB39g/L；血小板81×10^9/L；CT提示肝硬化脾大。 诊断：中医：癥瘕‑脾肾阳虚证；西医：乙肝后肝硬化代偿期。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、乙肝肝硬化代偿期中西医诊断要点？ 王德明住培医师答：西医慢性乙肝基础，影像学肝硬化，无失代偿并发症；中医癥瘕久病伤及脾肾阳气，兼有瘀血。 孙家敏主任老师提问：2、癥瘕脾肾阳虚病机特点？ 王德明住培医师答：疫毒久羁，肝脾受损，日久累及肾阳，阳气亏虚，血行瘀滞，积而为癥。 孙家敏主任老师提问：3、代偿期肝硬化检验影像评估要点？ 吴艳梅住培医师答：血小板、白蛋白、肝脏脾脏形态。 孙家敏主任老师提问：4、癥瘕脾肾阳虚证中医施治要点？ 吴艳梅住培医师答：温补脾肾，兼活血软坚，附子理中丸合鳖甲煎丸，不可过用破血。 四、主持人总结分析 1.问诊：畏寒便溏，胁痛，既往治疗史； 2.查体：面色肝掌，脾脏，舌脉阳虚夹瘀； 3.病情评估：综合检验影像评估纤维化； 4.鉴别：胁痛、虚劳鉴别； 5.调护：坚持抗病毒，避寒凉，温补兼顾软坚。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.10.25 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 唐** 年龄 61 主要诊断 中医：鼓胀（瘀结水留证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀瘀结水留病机？ 3、腹水病情评估要点？ 4、鼓胀瘀结水留证中医辨证施治？ 二、病例摘要 唐**，女，61岁，已婚。“乙肝肝硬化16年，腹大胀满，胁肋刺痛22天”入院。腹大坚满，胁肋刺痛，痛有定处，腹壁青筋显露，面色黧黑，小便短少。舌质紫暗，边有瘀斑，脉细涩。 查体：T36.4℃，P88次/分，R19次/分，BP113/67mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌蜘蛛痣阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿，脾肋下3.5cm。 辅助检查：HBV‑DNA 2.1E+04IU/mL；ALB26g/L，TBIL50μmol/L；彩超肝硬化大量腹水，脾大。 诊断：中医：鼓胀‑瘀结水留证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 唐福中住培医师答：西医肝硬化基础，腹水体征，彩超证实腹水；中医鼓胀瘀血阻滞，水湿内停，瘀水互结。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀瘀结水留病机？ 唐福中住培医师答：肝脾久伤，瘀血阻滞脉络，水湿不得运化，瘀水互结停于腹中。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估要点？ 周小妹住培医师答：腹水多少、白蛋白、胆红素，警惕消化道出血、肝性脑病。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀瘀结水留证中医辨证施治？ 周小妹住培医师答：活血化瘀，行气利水，调营饮加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：刺痛、腹壁青筋，二便，十问歌； 2.查体：腹围、青筋、移动浊音，舌脉瘀象； 3.病情评估：综合肝肾功能，警惕危重并发症； 4.鉴别：水肿、其他腹水病因鉴别； 5.调护：低盐饮食，活血而不破血耗气，记录尿量腹围。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.11.29 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 韩** 年龄 51 主要诊断 中医：黄疸（阳黄‑湿重于热证）；西医：慢性乙型病毒性肝炎慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、黄疸阳黄湿重于热中医病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读？ 4、阳黄湿重于热证中医辨证施治要点？ 二、病例摘要 韩**，男，51岁，已婚。“慢乙肝10年，身目发黄，身体困重8天”入院。劳累后发病，身目俱黄，黄色不及热重型鲜明，头身困重，胸脘痞满，恶心纳呆，小便黄，大便黏滞。舌苔厚腻微黄，脉濡数。 查体：T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP114/69mmHg。皮肤巩膜重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛。 辅助检查：HBV‑DNA 5.3E+06IU/mL；TBIL221μmol/L，PTA37%，ALT890U/L。 诊断：中医：黄疸‑阳黄（湿重于热证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 江琦住培医师答：西医慢性肝病基础，胆红素升高，PTA≤40%；中医阳黄湿重于热，湿邪偏重。 孙家敏主任老师提问：2、黄疸阳黄湿重于热中医病机？ 江琦住培医师答：湿热疫毒，湿重于热，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读？ 罗金芳住培医师答：胆红素、PTA、肌酐、电解质，监测并发症。 孙家敏主任老师提问：4、阳黄湿重于热证中医辨证施治要点？ 罗金芳住培医师答：利湿化浊运脾，佐以清热，茵陈五苓散合甘露消毒丹，中西协同治疗。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸、困重痞满，二便，警惕神志出血； 2.查体：黄染程度，舌脉湿象； 3.病情评估：胆红素、PTA评估危重程度； 4.鉴别：阴黄、梗阻性黄疸鉴别； 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2023.12.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 赵** 年龄 57 主要诊断 中医：肝厥（痰浊闭窍证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病中西医诊断要点？ 2、肝厥（肝性脑病）中医病因病机？ 3、肝性脑病病情评估及鉴别要点？ 4、肝厥常见中医辨证分型及施治？ 二、病例摘要 患者赵**，男，57岁，已婚。以“乙肝肝硬化病史15年，神识昏蒙、举止失常3天”于2023‑11‑20入院。患者有乙肝肝硬化病史，近3日逐渐出现反应迟钝，言语不清，时呈欣快激动，衣冠不整，定向力及计算力明显下降，扑翼样震颤阳性。既往有反复腹水病史。刻下：神识昏蒙，嗜睡，言语不清，腹胀，纳差，大便数日未行。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：T36.6℃，P92次/分，R20次/分，BP118/72mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨156μmol/L；肝功能TBIL 52μmol/L，ALB 27g/L；腹部彩超示肝硬化、脾大、中量腹水。诊断：中医：肝厥‑痰浊闭窍证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病中西医诊断要点？ 曾建华住培医师答：西医依据慢性肝病基础、神经精神异常表现、血氨升高、扑翼样震颤等；中医肝厥属“神昏”“癫狂”范畴，在肝病症状基础上，浊毒痰火内盛，不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥中医病因病机？ 邓香兰住培医师答：肝病日久，肝失疏泄，脾失健运，痰浊、湿热、瘀毒积于大肠，浊毒内蕴扰乱神明，属本虚标实之证。病位以心、脑为主，涉及肝肾。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病病情评估及鉴别要点？ 邓香兰住培医师答：评估血氨水平、肝功能、凝血功能，鉴别神经系统疾病所致神志异常，注意与脑血管意外、代谢性脑病鉴别。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见中医辨证分型及施治？ 曾建华住培医师答：①痰浊闭窍：涤痰开窍，涤痰汤合菖蒲郁金汤加减；②热毒炽盛、热入心包：清热解毒、凉血开窍，安宫牛黄丸或醒脑静注射液；③腑气不通、浊毒上逆：通腑泄浊，可予生大黄、蒲公英、石菖蒲等保留灌肠；④气阴两虚：益气养阴，扶正祛邪。 四、主持人总结分析 1.问诊：围绕神识状态、性格行为改变、二便、饮食，询问有无上消化道出血、感染、便秘等诱因； 2.查体：重点扑翼样震颤、神经精神检查、舌脉，观察有无黄疸、出血倾向； 3.病情评估：血氨、肝功能、凝血功能为核心指标，评估肝性脑病分级及危重程度； 4.鉴别：中医与癫狂、郁证鉴别；西医与脑血管意外、颅内感染鉴别； 5.调护：严格控制蛋白质摄入，保持大便通畅，慎用镇静药物，中西协同救治，密切监护神志变化。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.01.31 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 吴** 年龄 58 主要诊断 中医：鼓胀（脾肾阳虚证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴大量腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 2、鼓胀脾肾阳虚证病因病机？ 3、腹水病情评估及并发症预警要点？ 4、鼓胀脾肾阳虚证中医辨证施治？ 二、病例摘要 患者吴**，女，58岁，已婚。以“乙肝肝硬化16年，腹大胀满、畏寒肢冷1月，加重1周”于2024‑01‑23入院。既往反复腹水发作，间断利尿治疗。近1月腹大胀满，朝宽暮急，畏寒肢冷，神疲乏力，纳呆便溏，小便短少。刻下：腹大如鼓，畏寒喜暖，四肢欠温，腰膝酸软，小便量少色清，大便溏薄。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。查体：T36.1℃，P86次/分，R20次/分，BP112/66mmHg。慢性病容，面色晄白，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部高度膨隆，腹围112cm，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，脾肋下4cm。辅助检查：HBV‑DNA 3.8E+04IU/mL；肝功能ALB 24g/L，TBIL 48μmol/L，Cr 112μmol/L；腹部彩超示肝硬化、大量腹水、脾大。诊断：中医：鼓胀‑脾肾阳虚证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴大量腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水中西医诊断要点？ 黄桂兰住培医师答：西医肝硬化基础，腹部膨隆、移动性浊音阳性，彩超证实腹水；中医鼓胀以腹大胀满为主要特征，本虚标实。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀脾肾阳虚证病因病机？ 黄桂兰住培医师答：鼓胀日久，肝脾受损，脾阳亏虚，累及肾阳，阳气不化，水湿内停腹中。正虚为肝、脾、肾三脏虚损，尤以脾肾阳虚为主。 孙家敏主任老师提问：3、腹水病情评估及并发症预警要点？ 张丽君住培医师答：评估腹水量、白蛋白、胆红素、肾功能、电解质，警惕自发性腹膜炎、肝肾综合征、上消化道出血。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀脾肾阳虚证中医辨证施治？ 张丽君住培医师答：温补脾肾，化气行水，附子理中丸合五苓散加减；腹胀甚可酌加川朴、大腹皮行气利水。攻补兼施，逐水药中病即止。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀与时间关系、畏寒、二便、浮肿，十问歌采集； 2.查体：腹围、移动性浊音、下肢水肿程度，舌脉阳虚之象； 3.病情评估：白蛋白、胆红素、肾功能综合判断，警惕肝肾综合征； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医心源性腹水、结核性腹水鉴别； 5.调护：严格低盐饮食，记录尿量腹围，注意保暖，温阳不可过于燥热，中西结合综合治疗。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.02.28 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 黄** 年龄 50 主要诊断 中医：黄疸（急黄‑疫毒发黄证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中西医诊断要点？ 2、急黄疫毒发黄证中医病因病机？ 3、肝衰竭关键检验指标判读及预后评估？ 4、急黄中医辨证施治要点？ 二、病例摘要 患者黄**，男，50岁，已婚。以“慢乙肝13年，身目尿黄迅速加深伴极度乏力5天”于2024‑02‑22入院。近期劳累后发病，身目俱黄，黄色如金，极度乏力，恶心纳呆，小便浓茶色，大便秘结，时有烦躁不安。刻下：身目深黄，烦躁，口干口苦，腹胀，小便短赤。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。查体：T37.0℃，P96次/分，R21次/分，BP110/64mmHg。全身皮肤巩膜重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛明显，腹软，无明显腹水。辅助检查：HBV‑DNA 7.6E+06IU/mL；肝功能TBIL 298μmol/L，DBIL 186μmol/L，ALT 1350U/L，AST 1120U/L；PTA 32%；Cr 98μmol/L。诊断：中医：黄疸‑急黄（疫毒发黄证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中西医诊断要点？ 黄冬香住培医师答：西医慢性肝病基础，黄疸迅速升高（TBIL≥171μmol/L），凝血功能明显下降（PTA≤40%）；中医急黄以身目黄染、发病急骤为特征。 孙家敏主任老师提问：2、急黄疫毒发黄证中医病因病机？ 丘梓桐住培医师答：湿热疫毒炽盛，深入营血，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，内陷心肝，病情危重。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭关键检验指标判读及预后评估？ 黄冬香住培医师答：核心指标为总胆红素、PTA、转氨酶、肌酐、电解质；TBIL持续升高伴PTA持续下降提示预后不良，需警惕肝性脑病、出血、感染等并发症。 孙家敏主任老师提问：4、急黄中医辨证施治要点？ 丘梓桐住培医师答：清热退黄，凉血开窍，千金犀角散合茵陈蒿汤加减；热毒炽盛可加黄连、栀子、生大黄通腑泄热；神昏烦躁可予安宫牛黄丸或醒脑静注射液。必须中西医结合抢救。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽及加深速度、发热、神志、二便，密切观察神志变化； 2.查体：黄染程度、生命体征、出血倾向、舌脉； 3.病情评估：胆红素、PTA为核心指标，动态监测，评估肝衰竭分期及预后； 4.鉴别：中医与阳黄、阴黄鉴别；西医与梗阻性黄疸、溶血性黄疸鉴别； 5.调护：绝对卧床休息，清淡流质饮食，严密监护生命体征及神志、出血倾向，中西协同救治。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.03.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 刘** 年龄 55 主要诊断 中医：肝厥（热扰心神证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病中西医诊断及分级要点？ 2、肝厥热扰心神证病因病机？ 3、肝性脑病的中医特色治疗？ 4、肝厥常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者刘**，女，55岁，已婚。以“乙肝肝硬化12年，烦躁不安、胡言乱语2天”于2024‑03‑21入院。患者有肝硬化失代偿期病史，近2日出现烦躁不安，言语错乱，时有骂詈，不寐，定向力障碍，扑翼样震颤阳性。刻下：烦躁不宁，胡言乱语，身热，口臭，腹胀，大便数日未行。舌质红，苔黄燥，脉弦数。查体：T36.9℃，P96次/分，R21次/分，BP116/70mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨189μmol/L；肝功能TBIL 58μmol/L，ALB 26g/L；彩超示肝硬化、腹水。诊断：中医：肝厥‑热扰心神证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型，Ⅱ级）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病中西医诊断及分级要点？ 刘玉兰住培医师答：西医依据慢性肝病基础、神经精神异常程度分级（West‑Haven分级）；中医肝厥以神识昏蒙为主要表现。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥热扰心神证病因病机？ 刘玉兰住培医师答：肝病日久，毒浊内蕴，郁而化热，热扰心神，神明失守；腑气不通，浊毒上逆，加重病情。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病的中医特色治疗？ 丘桂桂住培医师答：中药保留灌肠（生大黄、蒲公英、石菖蒲等通腑泄浊）；中成药安宫牛黄丸、醒脑静注射液辨证应用；针刺醒脑开窍。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见证型及辨证施治？ 丘桂桂住培医师答：①热扰心神：清热泻火、开窍醒神，黄连解毒汤合安宫牛黄丸；②痰浊闭窍：涤痰开窍，涤痰汤加减；③腑气不通：通腑泄浊，大承气汤或大黄煎剂保留灌肠；④气阴两虚：益气养阴、扶正固脱。 四、主持人总结分析 1.问诊：神志状态、性格行为改变、睡眠、二便，重点询问有无感染、出血、便秘等诱因； 2.查体：扑翼样震颤、神经系统检查、舌脉； 3.病情评估：血氨、肝功能、West‑Haven分级综合评估； 4.鉴别：中医与癫狂、郁证鉴别；西医与脑血管意外、颅内感染鉴别； 5.调护：控制蛋白摄入，保持大便通畅，中西协同，密切监护神志及生命体征。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.04.24 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 陈** 年龄 58 主要诊断 中医：肝积（癥瘕‑肝郁脾虚证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅱb期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、原发性肝癌中西医诊断及分期要点？ 2、肝癌肝郁脾虚证病因病机？ 3、肝癌中医分阶段治疗原则？ 4、肝癌常见中医证型及施治？ 二、病例摘要 患者陈**，男，58岁，已婚。以“乙肝病史18年，右胁胀痛、纳差乏力3月”于2024‑04‑17入院。既往乙肝肝硬化病史。近3月右胁肋胀痛，情志抑郁后加重，纳食减少，神疲乏力，面色晦暗。刻下：右胁胀痛，脘腹胀满，纳呆，嗳气，大便溏薄。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。查体：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP118/74mmHg。慢性肝病面容，肝掌阳性，右肋下可及质硬结节，脾肋下2.5cm，无腹水。辅助检查：AFP 426ng/mL；HBV‑DNA 2.8E+04IU/mL；肝功能ALT 72U/L，AST 80U/L，ALB 35g/L；上腹部增强CT示肝右叶及左叶多发占位，符合原发性肝癌（CNLC Ⅱb期），肝硬化、脾大。诊断：中医：肝积（癥瘕‑肝郁脾虚证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅱb期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、原发性肝癌中西医诊断及分期要点？ 李线住培医师答：西医依据影像学、AFP、病理，结合CNLC分期；中医肝癌属“癥瘕”“肝积”等范畴，病机以“癌毒盛衰”为核心。 孙家敏主任老师提问：2、肝癌肝郁脾虚证病因病机？ 李线住培医师答：疫毒久羁，肝失疏泄，木郁克脾，脾虚气血生化不足；瘀毒与脾虚互为因果，形成恶性循环。 孙家敏主任老师提问：3、肝癌中医分阶段治疗原则？ 刘兴住培医师答：早期着眼于正气受损、癌毒未净；中晚期着眼于癌毒内壅、正气未衰；终末期着眼于癌毒炽盛、正气亏虚，以扶正为主。 孙家敏主任老师提问：4、肝癌常见中医证型及施治？ 刘兴住培医师答：肝气郁结证予疏肝理气；气滞血瘀证予行气活血化瘀；肝郁脾虚证予疏肝健脾；湿热毒蕴证予清热利湿解毒；肝肾不足、气阴两亏予益气养阴、扶正消癥。基本方以健脾理气、化瘀软坚、清热解毒为法。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛性质、情志饮食、体重变化，询问既往治疗史及家族史； 2.查体：腹部肿块大小、质地、活动度，肝掌蜘蛛痣，舌脉； 3.病情评估：AFP、影像学分期、肝功能、全身状况综合评估； 4.鉴别：中医与积聚、胁痛鉴别；西医与肝血管瘤、肝转移癌鉴别； 5.调护：坚持抗病毒，扶正祛邪并重，定期复查影像学及肿瘤标志物，注意心理疏导。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.05.29 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 杨** 年龄 62 主要诊断 中医：鼓胀（瘀结水留证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水的中西医结合治疗策略？ 2、鼓胀瘀结水留证病因病机？ 3、顽固性腹水的中医治疗思路？ 4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者杨**，女，62岁，已婚。以“乙肝肝硬化18年，腹大胀满、胁肋刺痛2月”于2024‑05‑22入院。既往反复腹水发作。近2月腹大坚满，腹壁青筋显露，胁肋刺痛固定不移，入夜加重，面色黧黑，小便短少。刻下：腹胀如鼓，胁下刺痛，纳差，口干不欲饮，小便量少色黄。舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄，脉细涩。查体：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP114/68mmHg。慢性病容，面色黧黑，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣可见。腹部膨隆，腹壁青筋显露，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿，脾肋下3.5cm。辅助检查：HBV‑DNA 2.5E+04IU/mL；肝功能ALB 25g/L，TBIL 52μmol/L；彩超示肝硬化、大量腹水、脾大。诊断：中医：鼓胀‑瘀结水留证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水的中西医结合治疗策略？ 杨林生住培医师答：西医基础治疗（抗病毒、利尿、补充白蛋白）联合中医药辨证施治，攻补兼施，注重补气、活血化痰、疏利三焦。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀瘀结水留证病因病机？ 杨林生住培医师答：肝脾久伤，气滞血瘀，瘀血阻滞肝络，水湿不得运化，瘀水互结停于腹中。病位在肝脾，涉及三焦。 孙家敏主任老师提问：3、顽固性腹水的中医治疗思路？ 陈玉萍住培医师答：注重扶正与祛邪的关系，正虚为主但腹水为邪实；腹水初起正气尚支时果断攻逐；后期以扶正为主，双补气血。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 陈玉萍住培医师答：①瘀结水留：活血化瘀、行气利水，调营饮加减；②脾肾阳虚：温补脾肾、化气行水；③阴虚水停：滋肾柔肝、养阴利水；④水热蕴结：清热利湿、攻下逐水。总以“治水先治气，气行水自治”为原则。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀、刺痛、二便、浮肿，十问歌采集； 2.查体：腹围、青筋、移动浊音，舌脉瘀象； 3.病情评估：白蛋白、胆红素、肾功能，警惕自发性腹膜炎、肝肾综合征； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医心源性、结核性腹水鉴别； 5.调护：低盐饮食，活血而不破血耗气，记录尿量腹围，定期筛查并发症。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.06.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 何** 年龄 47 主要诊断 中医：黄疸（阳黄‑热重于湿证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、慢加急性肝衰竭中西医诊断要点？ 2、阳黄热重于湿证中医病因病机？ 3、肝衰竭中医辨证与预后关系？ 4、阳黄常见证型及中医施治？ 二、病例摘要 患者何**，男，47岁，已婚。以“慢乙肝10年，身目俱黄、发热口渴7天”于2024‑06‑19入院。近期应酬饮酒后发病，身目黄色鲜明，发热口渴，心烦懊恼，恶心纳呆，小便短赤，大便秘结。刻下：身目深黄，发热，口干口苦，腹胀，便秘。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。查体：T37.3℃，P94次/分，R20次/分，BP112/66mmHg。全身皮肤巩膜重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛明显，腹软无腹水。辅助检查：HBV‑DNA 5.8E+06IU/mL；肝功能TBIL 256μmol/L，DBIL 162μmol/L，ALT 1180U/L，AST 960U/L；PTA 34%；Cr 92μmol/L。诊断：中医：黄疸‑阳黄（热重于湿证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、慢加急性肝衰竭中西医诊断要点？ 何桂英住培医师答：西医慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿，TBIL≥171μmol/L，PTA≤40%；中医阳黄以身目黄染、黄色鲜明为特征。 孙家敏主任老师提问：2、阳黄热重于湿证中医病因病机？ 何桂英住培医师答：湿热疫毒，热重于湿，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤。热毒和瘀血是肝衰竭病机的关键。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭中医辨证与预后关系？ 黄满红住培医师答：急黄疫毒发黄证病情最重、进展最快；阳黄热重于湿证次之；湿重于热证相对较缓。胆红素持续升高伴PTA持续下降提示预后不良。 孙家敏主任老师提问：4、阳黄常见证型及中医施治？ 黄满红住培医师答：①热重于湿：通腑泻热、利湿退黄，茵陈蒿汤加味；②湿重于热：利湿化浊、清热退黄，茵陈五苓散合甘露消毒丹；③胆腑郁热：清热利胆，大柴胡汤加减。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、发热、二便、神志，询问饮酒史及诱因； 2.查体：黄染程度、肝区叩痛、舌脉热象； 3.病情评估：胆红素、PTA为核心指标，动态监测评估病情演变； 4.鉴别：中医与阴黄、急黄鉴别；西医与梗阻性黄疸、溶血性黄疸鉴别； 5.调护：绝对卧床，清淡饮食，严格戒酒，中西协同救治。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.07.31 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 徐** 年龄 64 主要诊断 中医：肝厥（痰瘀阻窍证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病的中西医协同治疗策略？ 2、肝厥痰瘀阻窍证病因病机？ 3、肝性脑病的中医外治疗法？ 4、肝厥常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者徐**，男，64岁，已婚。以“乙肝肝硬化20年，神识昏蒙、嗜睡4天”于2024‑07‑25入院。既往反复肝性脑病发作。近4日逐渐出现嗜睡，反应迟钝，言语含糊，计算力下降，时有躁动不安，扑翼样震颤阳性。刻下：嗜睡，神识昏蒙，喉中痰鸣，腹胀，便秘。舌质暗紫，苔白腻，脉弦滑。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP118/72mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨168μmol/L；肝功能TBIL 55μmol/L，ALB 25g/L；彩超示肝硬化、腹水。诊断：中医：肝厥‑痰瘀阻窍证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型，Ⅲ级）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病的中西医协同治疗策略？ 陈杰住培医师答：西医基础治疗（去除诱因、降血氨、纠正电解质）联合中医药辨证施治。中医药可在酸化肠道、减少血氨吸收、改善肝功能、促进神志恢复方面发挥协同增效作用。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥痰瘀阻窍证病因病机？ 陈杰住培医师答：肝病日久，痰浊内生，瘀血内停，痰瘀互结，闭阻清窍。肝失疏泄，脾失健运，气机失调，浊毒上逆扰乱神明。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病的中医外治疗法？ 陈俊风住培医师答：中药保留灌肠最为常用，如生大黄、蒲公英、石菖蒲等通腑泄浊；穴位贴敷、针刺开窍等也可配合应用。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见证型及辨证施治？ 陈俊风住培医师答：①痰瘀阻窍：涤痰化瘀、开窍醒神，涤痰汤合通窍活血汤加减；②热扰心神：清热泻火、开窍醒神；③痰浊闭窍：涤痰开窍；④腑气不通：通腑泄浊。用药需注意寒温并用、通收兼顾，防止泄下过多损伤正气。 四、主持人总结分析 1.问诊：神识状态、痰鸣、二便，询问有无感染、出血、便秘等诱因； 2.查体：扑翼样震颤、神经系统检查、舌脉痰瘀征象； 3.病情评估：血氨、肝功能、West‑Haven分级综合评估； 4.鉴别：中医与癫狂、中风鉴别；西医与颅内感染、代谢性脑病鉴别； 5.调护：严格控制蛋白摄入，保持大便通畅，中药灌肠通腑泄浊，中西协同，密切监护。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.08.28 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 林** 年龄 60 主要诊断 中医：肝厥（痰瘀阻窍证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、晚期肝癌中西医结合姑息治疗策略？ 2、肝癌气阴两虚证病因病机？ 3、肝癌终末期中医治疗目标及原则？ 4、肝癌常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者林**，女，60岁，已婚。以“肝癌确诊8月，进行性消瘦、乏力加重1月”于2024‑08‑21入院。患者8月前确诊原发性肝癌，曾行TACE治疗2次。近1月进行性消瘦，极度乏力，纳差，口干咽燥，夜寐不安，胁肋隐痛。刻下：形体消瘦，神疲懒言，口干，纳呆，胁肋隐痛，二便尚调。舌红少苔，脉细数无力。查体：T36.3℃，P82次/分，R19次/分，BP108/64mmHg。极度消瘦，面色晦暗，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，右肋下可及质硬肿块，脾肋下3cm，移动性浊音阳性（少量）。辅助检查：AFP 892ng/mL；肝功能ALT 58U/L，AST 72U/L，ALB 30g/L，TBIL 42μmol/L；CT示肝内多发占位，门静脉癌栓形成，少量腹水。诊断：中医：肝积（癥瘕‑气阴两虚证）；西医：原发性肝癌（终末期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、晚期肝癌中西医结合姑息治疗策略？ 林锋住培医师答：以扶正为主，重点在于健脾和胃、益气养阴、补养肝肾；发挥整体调节优势、减轻症状、提高生活质量、适当延长生存期。 孙家敏主任老师提问：2、肝癌气阴两虚证病因病机？ 林锋住培医师答：癌毒久羁，耗气伤阴，加之攻伐太过（手术、介入、放化疗等），导致气阴两亏、正气衰败。 孙家敏主任老师提问：3、肝癌终末期中医治疗目标及原则？ 王浩斌住培医师答：治疗目标为减轻症状、提高生活质量、延长生存期。治疗以扶正为主，扶正多用健脾、益气、养阴、补血、温阳等。 孙家敏主任老师提问：4、肝癌常见证型及辨证施治？ 王浩斌住培医师答：①气阴两虚：益气养阴、扶正消癥，生脉散合一贯煎加减；②肝肾不足：滋补肝肾；③脾肾阳虚：温补脾肾；④瘀毒内结：化瘀解毒，但终末期不可峻攻。常用药物包括玉米须、藿香、炒麦芽、鸡内金等健脾理气之品。 四、主持人总结分析 1.问诊：乏力、纳差、口干、体重变化，询问既往治疗史及不良反应； 2.查体：全身状况、腹部肿块、腹水、舌脉； 3.病情评估：AFP、影像学、肝功能、全身营养状况综合评估； 4.鉴别：中医与虚劳鉴别；西医需排除其他转移性肿瘤； 5.调护：以扶助正气、改善生活质量为核心，注重心理疏导及营养支持，中西协同，以人为本。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.09.25 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 郑** 年龄 59 主要诊断 中医：鼓胀（阴虚水停证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水的中医分期论治思路？ 2、鼓胀阴虚水停证病因病机？ 3、腹水患者水电解质平衡的中医调理？ 4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者郑**，女，59岁，已婚。以“乙肝肝硬化14年，腹大胀满、口干心烦1月”于2024‑09‑18入院。既往反复腹水，长期利尿治疗。近1月腹大胀满，口干咽燥，心烦失眠，手足心热，小便短少，大便干结。刻下：腹胀，口干，心烦，夜寐不安，小便量少色黄。舌红少津，少苔，脉弦细数。查体：T36.4℃，P86次/分，R19次/分，BP116/70mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，脾肋下3cm。辅助检查：HBV‑DNA 2.2E+04IU/mL；肝功能ALB 26g/L，TBIL 46μmol/L，Na⁺ 132mmol/L；彩超示肝硬化、中‑大量腹水、脾大。诊断：中医：鼓胀‑阴虚水停证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水的中医分期论治思路？ 苏成辉住培医师答：治早宜疏肝、中宜利肠胃、晚宜扶正补虚的分段施治原则。肝硬化腹水患者气血大亏，以双补气血为主。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀阴虚水停证病因病机？ 苏成辉住培医师答：鼓胀日久，水湿久羁，加之利尿太过，耗伤肝肾之阴，津液不得输布，水湿内停。病性本虚标实，阴虚为本，水停为标。 孙家敏主任老师提问：3、腹水患者水电解质平衡的中医调理？ 张至诚住培医师答：利尿不可峻猛，以免重伤阴液；可选用生津代替利尿、养阴代替化瘀之法；注意顾护阴液，慎用温燥利水之品。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 张志诚住培医师答：①阴虚水停：滋肾柔肝、养阴利水，六味地黄丸合一贯煎加减；②脾肾阳虚：温补脾肾、化气行水；③瘀结水留：活血化瘀、行气利水；④水热蕴结：清热利湿、攻下逐水。逐水药中病即止，不可久服。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀、口干心烦、二便、浮肿，询问利尿剂使用情况； 2.查体：腹围、移动浊音、舌脉阴虚征象； 3.病情评估：白蛋白、电解质、肾功能综合评估，警惕低钠血症； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医心源性、肾源性腹水鉴别； 5.调护：低盐饮食，忌温燥利水，顾护阴液，记录尿量腹围。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.10.30 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 钱** 年龄 52 主要诊断 中医：黄疸（阴黄‑寒湿阻遏证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭的中医阴黄/阳黄辨证鉴别？ 2、阴黄寒湿阻遏证病因病机？ 3、肝衰竭中医扶正与祛邪的关系？ 4、阴黄常见证型及中医施治？ 二、病例摘要 患者钱**，男，52岁，已婚。以“慢乙肝15年，身目发黄晦暗伴畏寒便溏15天”于2024‑10‑23入院。平素嗜食生冷，发病后身目俱黄，色泽晦暗如烟熏，神疲畏寒，脘腹胀满，纳少便溏，小便黄。刻下：身目黄染晦暗，畏寒肢冷，腹胀，纳呆，便溏。舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。查体：T36.2℃，P88次/分，R19次/分，BP110/64mmHg。皮肤巩膜黄染晦暗，肝掌阳性，腹软，移动性浊音可疑阳性。辅助检查：HBV‑DNA 4.2E+05IU/mL；肝功能TBIL 208μmol/L，DBIL 126μmol/L，ALT 520U/L，AST 460U/L；PTA 33%；Cr 88μmol/L。诊断：中医：黄疸‑阴黄（寒湿阻遏证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭的中医阴黄/阳黄辨证鉴别？ 孔文祥住培医师答：阳黄黄色鲜明，伴发热口渴、便秘等热象；阴黄黄色晦暗，伴畏寒便溏、神疲等寒象。急黄发病急骤、病情危重。 孙家敏主任老师提问：2、阴黄寒湿阻遏证病因病机？ 孔文祥住培医师答：疫毒久羁，脾阳受损，寒湿内阻中焦，胆汁外溢肌肤。病位在肝脾，病性本虚标实，阳虚为本，寒湿为标。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭中医扶正与祛邪的关系？ 吴元明住培医师答：急则治标，祛邪为主（清热利湿、凉血解毒）；缓则治本，扶正为主（温阳健脾、益气养阴）。扶正与祛邪当相辅相成。 孙家敏主任老师提问：4、阴黄常见证型及中医施治？ 吴元明住培医师答：①寒湿阻遏：温中化湿、健脾和胃，茵陈术附汤；②瘀积发黄：活血化瘀退黄。治疗需紧守扶阳退黄原则。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、畏寒、便溏、神志，询问饮食生冷史； 2.查体：黄染程度、舌脉寒湿征象； 3.病情评估：胆红素、PTA为核心，动态监测评估病情演变； 4.鉴别：中医与阳黄、急黄鉴别；西医与梗阻性黄疸鉴别； 5.调护：忌生冷寒凉，注意保暖，中西协同救治，严密监护。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.11.27 10:30‑12:00 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 沈** 年龄 56 主要诊断 中医：肝厥（气阴两虚、浊毒内蕴证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病的中医本虚标实病机认识？ 2、肝厥气阴两虚、浊毒内蕴证病因病机？ 3、肝性脑病反复发作的中医防治策略？ 4、肝厥常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者沈**，女，56岁，已婚。以“乙肝肝硬化13年，反复神志异常1年，加重3天”于2024‑11‑20入院。既往多次肝性脑病发作。近3日再次出现反应迟钝，言语含糊，嗜睡，扑翼样震颤阳性。刻下：神疲嗜睡，言语不清，气短乏力，口干，纳差，腹胀，便秘。舌淡红少津，苔薄黄腻，脉细滑数。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP114/68mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨152μmol/L；肝功能TBIL 50μmol/L，ALB 26g/L；彩超示肝硬化、腹水。诊断：中医：肝厥（气阴两虚、浊毒内蕴证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型，Ⅱ级）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病的中医本虚标实病机认识？ 黄丽芳住培医师答：本病属本虚标实，本虚为肝脾肾亏虚、气阴不足，标实为痰浊、湿热、瘀毒内蕴。扶正当贯穿治疗始终。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥气阴两虚、浊毒内蕴证病因病机？ 张家增医师答：肝病日久，气阴耗伤，脾失健运，浊毒内生。腑气不通，浊毒上逆扰乱神明。正虚不能祛邪，邪实更伤正气，形成恶性循环。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病反复发作的中医防治策略？ 张家增医师答：急性期通腑泄浊、开窍醒神；缓解期扶正固本、益气养阴；注意去除诱因（感染、出血、便秘等），保持大便通畅。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见证型及辨证施治？ 黄丽芳医师答：①气阴两虚、浊毒内蕴：益气养阴、解毒降浊，生脉散合黄连温胆汤加减；②热扰心神：清热开窍；③痰浊闭窍：涤痰开窍；④腑气不通：通腑泄浊。扶正与祛邪二者当相辅相成。 四、主持人总结分析 1.问诊：神识状态、气短乏力、口干、二便，询问既往发作情况及诱因； 2.查体：扑翼样震颤、舌脉虚实夹杂征象； 3.病情评估：血氨、肝功能、全身状况综合评估； 4.鉴别：中医与癫狂、虚劳鉴别；西医与脑血管意外鉴别； 5.调护：急性期积极降氨通腑，缓解期扶正固本，注意饮食调养，避免诱因，中西协同防治。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2024.12.25 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 李** 年龄 63 主要诊断 中医：肝积（癥瘕‑脾肾两虚、瘀毒内结证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅲb期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、中晚期肝癌中西医结合治疗策略？ 2、肝癌脾肾两虚、瘀毒内结证病因病机？ 3、肝癌中医药抗复发转移思路？ 4、肝癌常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者李**，男，63岁，已婚。以“乙肝病史22年，肝癌确诊6月，腹胀乏力加重1月”于2024‑12‑18入院。6月前确诊原发性肝癌，因多发结节无法手术，行TACE治疗2次。近1月腹胀明显，腰膝酸软，神疲乏力，纳呆，面色晦暗。刻下：腹胀，右胁隐痛，腰膝酸软，神疲，纳差，便溏。舌淡暗，苔白，脉沉细涩。查体：T36.4℃，P80次/分，R18次/分，BP116/70mmHg。慢性病容，面色晦暗，肝掌阳性，右肋下可及质硬肿块，脾肋下3cm，移动性浊音阳性（少量）。辅助检查：AFP 638ng/mL；肝功能ALT 62U/L，AST 76U/L，ALB 32g/L，TBIL 38μmol/L；CT示肝内多发占位，门静脉癌栓，少量腹水。诊断：中医：肝积（癥瘕‑脾肾两虚、瘀毒内结证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅲb期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、中晚期肝癌中西医结合治疗策略？ 梁苏龙住培医师答：综合运用中药方剂，减少或缓解并发症、提高疗效及生活质量。扶正与祛邪并重，扶正多用健脾、益气、养阴、补血、温阳等。 孙家敏主任老师提问：2、肝癌脾肾两虚、瘀毒内结证病因病机？ 梁苏龙住培医师答：癌毒久羁，克伐正气，肝病及脾，久病及肾。脾肾两虚为本，瘀毒内结为标。瘀毒与脾虚互为因果。 孙家敏主任老师提问：3、肝癌中医药抗复发转移思路？ 陈堆明住培医师答：早期肝癌着眼于正气受损、癌毒未净；中晚期注重扶正祛邪、攻补兼施；健脾理气、化瘀软坚、清热解毒为基本治法。 孙家敏主任老师提问：4、肝癌常见证型及辨证施治？ 陈堆明住培医师答：①脾肾两虚、瘀毒内结：健脾益肾、化瘀解毒，四君子汤合肾气丸加减，佐以鳖甲煎丸软坚散结；②肝郁脾虚：疏肝健脾；③湿热毒蕴：清热利湿解毒；④气阴两虚：益气养阴。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀、腰膝、乏力纳差，询问既往治疗及不良反应； 2.查体：腹部肿块、腹水、舌脉虚实夹杂征象； 3.病情评估：AFP、影像学、肝功能、全身状况综合评估； 4.鉴别：中医与积聚、虚劳鉴别；西医需评估有无远处转移； 5.调护：坚持抗病毒，扶正祛邪并重，定期复查，注重生活质量改善。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.01.29 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 王** 年龄 61 主要诊断 中医：鼓胀（水湿困脾证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水的中医三焦论治思路？ 2、鼓胀水湿困脾证病因病机？ 3、腹水的中医食疗与调护？ 4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者王**，女，61岁，已婚。以“乙肝肝硬化17年，腹胀纳呆、下肢浮肿1月”于2025‑01‑22入院。近1月腹部逐渐胀大，纳食减少，身体困重，神疲乏力，下肢浮肿，小便短少，大便溏薄。刻下：腹胀，身重困倦，纳呆，便溏，小便量少。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。查体：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP118/72mmHg。慢性病容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿，脾肋下3cm。辅助检查：HBV‑DNA 3.5E+04IU/mL；肝功能ALB 27g/L，TBIL 42μmol/L；彩超示肝硬化、中量腹水、脾大。诊断：中医：鼓胀‑水湿困脾证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水的中医三焦论治思路？ 陈小荣住培医师答：三焦气化不利是水湿停聚的直接因素。治疗当疏利三焦：宣肺以开上焦、健脾以理中焦、温肾以利下焦。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀水湿困脾证病因病机？ 陈小荣住培医师答：肝脾受损，脾失健运，水湿内停。脾虚为关键，水湿困脾，土壅木郁，肝络不畅。 孙家敏主任老师提问：3、腹水的中医食疗与调护？ 戴家伟住培医师答：低盐饮食，可选用鲤鱼赤小豆汤（鼓胀虚证）；脾肾俱虚见形瘦、纳差、便溏可用胡桃山药粥；鲫鱼冬瓜皮汤清热利尿。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 戴家伟住培医师答：①水湿困脾：温中健脾、行气利水，实脾饮加减；②气滞湿阻：疏肝理气、运脾利湿；③脾肾阳虚：温补脾肾、化气行水；④阴虚水停：滋肾柔肝、养阴利水。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀、身重、二便、浮肿，十问歌采集； 2.查体：腹围、移动浊音、下肢水肿，舌脉湿象； 3.病情评估：白蛋白、胆红素、肾功能综合评估； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医心源性、肾源性腹水鉴别； 5.调护：低盐饮食，健脾利湿，记录尿量腹围，食疗辅助。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.02.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 张** 年龄 48 主要诊断 中医：黄疸（阳黄‑湿重于热证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中医辨证与西医分型对应关系？ 2、阳黄湿重于热证病因病机？ 3、肝衰竭中医解毒与扶正的平衡？ 4、阳黄常见证型及中医施治？ 二、病例摘要 患者张**，男，48岁，已婚。以“慢乙肝11年，身目发黄、头身困重10天”于2025‑02‑19入院。劳累后发病，身目俱黄，黄色不如热重型鲜明，头身困重，胸脘痞满，恶心纳呆，小便黄浊，大便黏滞。刻下：身目黄染，头身困重，脘腹胀满，纳呆，恶心。舌淡红，苔厚腻微黄，脉濡数。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP112/66mmHg。皮肤巩膜重度黄染，肝掌阳性，肝区叩痛。辅助检查：HBV‑DNA 4.8E+06IU/mL；肝功能TBIL 235μmol/L，DBIL 148μmol/L，ALT 860U/L，AST 720U/L；PTA 36%；Cr 85μmol/L。诊断：中医：黄疸‑阳黄（湿重于热证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中医辨证与西医分型对应关系？ 邓伟住培医师答：急黄对应急性/亚急性肝衰竭；阳黄（热重于湿/湿重于热）对应慢加急性肝衰竭早期；阴黄对应慢加急性肝衰竭中晚期。 孙家敏主任老师提问：2、阳黄湿重于热证病因病机？ 邓伟住培医师答：湿热疫毒，湿重于热，湿邪困阻中焦，熏蒸肝胆，胆汁外溢。湿性重浊黏滞，故见头身困重、胸脘痞满。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭中医解毒与扶正的平衡？ 丁正住培医师答：早期邪盛正未衰，以解毒祛邪为主；中晚期邪盛正衰，扶正与祛邪并重。清热解毒活血是重要治则。 孙家敏主任老师提问：4、阳黄常见证型及中医施治？ 丁正住培医师答：①湿重于热：利湿化浊、清热退黄，茵陈五苓散合甘露消毒丹；②热重于湿：通腑泻热、利湿退黄，茵陈蒿汤加味；③胆腑郁热：清热利胆。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、困重痞满、二便，询问诱因； 2.查体：黄染程度、舌脉湿象； 3.病情评估：胆红素、PTA动态监测，评估病情演变； 4.鉴别：中医与阴黄、急黄鉴别；西医与梗阻性黄疸鉴别； 5.调护：卧床休息，清淡饮食，利湿化浊，中西协同救治。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.03.26 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 何** 年龄 57 主要诊断 中医：肝厥（腑气不通、浊毒上逆证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病通腑泄浊法的中医理论依据？ 2、肝厥腑气不通、浊毒上逆证病因病机？ 3、肝性脑病中药灌肠的临床应用？ 4、肝厥常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者何**，女，57岁，已婚。以“乙肝肝硬化15年，神识昏蒙、便秘腹胀3天”于2025‑03‑19入院。近3日出现神识昏蒙，反应迟钝，言语含糊，腹胀明显，大便5日未行，扑翼样震颤阳性。刻下：神识不清，嗜睡，腹胀如鼓，便秘，口臭。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：T36.7℃，P94次/分，R21次/分，BP116/70mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨176μmol/L；肝功能TBIL 48μmol/L，ALB 26g/L；彩超示肝硬化、腹水。诊断：中医：肝厥（腑气不通、浊毒上逆证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型，Ⅱ‑Ⅲ级）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病通腑泄浊法的中医理论依据？ 范思琪住培医师答：基于“肝与大肠相通”理论及“肝肠轴”学说。肝之疏泄协助脾胃气机升降，腑气通降可促进气机升降。通腑泄浊可清除肠毒，达到邪去正安、开窍醒神的目的。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥腑气不通、浊毒上逆证病因病机？ 范思琪住培医师答：肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失司；腑气不通，浊毒上逆，扰乱神明。便秘为重要诱发因素。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病中药灌肠的临床应用？ 刘金富住培医师答：常用生大黄、蒲公英、石菖蒲、芒硝等通腑泄浊、开窍醒神。大黄苦寒通腑泄热，芒硝软坚通便，石菖蒲芳香开窍。寒温并用、通收兼顾，防止泄下过多损伤正气。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见证型及辨证施治？ 刘金富住培医师答：①腑气不通、浊毒上逆：通腑泄浊、开窍醒神，大承气汤或大黄煎剂保留灌肠；②热扰心神：清热开窍；③痰浊闭窍：涤痰开窍；④气阴两虚：益气养阴。 四、主持人总结分析 1.问诊：神识状态、腹胀便秘、二便，重点询问便秘持续时间； 2.查体：扑翼样震颤、腹部体征、舌脉； 3.病情评估：血氨、肝功能、West‑Haven分级综合评估； 4.鉴别：中医与癫狂鉴别；西医与脑血管意外鉴别； 5.调护：保持大便通畅为首要，中药灌肠通腑泄浊，控制蛋白摄入，密切监护。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.04.30 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 朱** 年龄 59 主要诊断 中医：肝积（癥瘕‑湿热瘀毒证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅱa期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝癌中医“癌毒”理论的认识？ 2、肝癌湿热瘀毒证病因病机？ 3、肝癌中医药减毒增效的临床应用？ 4、肝癌常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者朱**，女，59岁，已婚。以“乙肝病史16年，右胁胀痛、口苦尿黄2月”于2025‑04‑23入院。乙肝肝硬化病史，近期胁肋胀痛，口苦口黏，身体困重，纳差，小便黄。刻下：右胁胀痛，口苦，身重，纳呆，尿黄。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。查体：T36.6℃，P82次/分，R19次/分，BP120/74mmHg。慢性肝病面容，巩膜无黄染，肝掌阳性，右肋下可及质硬结节，脾肋下2.5cm，无腹水。辅助检查：AFP 318ng/mL；HBV‑DNA 3.6E+04IU/mL；肝功能ALT 78U/L，AST 84U/L，ALB 34g/L；增强CT示肝右叶占位，符合原发性肝癌（CNLC Ⅱa期），肝硬化、脾大。诊断：中医：肝积（癥瘕‑湿热瘀毒证）；西医：原发性肝癌（CNLC Ⅱa期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝癌中医“癌毒”理论的认识？ 廖大伟住培医师答：肝癌以“癌毒盛衰”为核心病机。“毒”包括湿毒、热毒、瘀毒等。癌毒与正气盛衰决定疾病演变。 孙家敏主任老师提问：2、肝癌湿热瘀毒证病因病机？ 廖大伟住培医师答：湿热疫毒内侵，肝失疏泄，气滞血瘀；湿热瘀毒互结，积聚成癥。湿热被认为是原发性肝癌的核心病理因素之一。 孙家敏主任老师提问：3、肝癌中医药减毒增效的临床应用？ 吕超雄住培医师答：中医药可在改善症状、减少不良反应、延长生存期、改善生活质量方面发挥重要作用。根据不同阶段采取病证结合诊疗模式。 孙家敏主任老师提问：4、肝癌常见证型及辨证施治？ 吕超雄住培医师答：①湿热瘀毒：清热利湿、化瘀解毒，茵陈四苓散合鳖甲煎丸加减；②肝郁脾虚：疏肝健脾；③气滞血瘀：行气活血化瘀；④肝肾阴虚：滋养肝肾。治疗总以扶正祛邪为主。 四、主持人总结分析 1.问诊：胁痛性质、口苦身重、二便，询问饮食饮酒史； 2.查体：腹部肿块、肝掌、舌脉湿热瘀象； 3.病情评估：AFP、影像学分期、肝功能综合评估； 4.鉴别：中医与积聚、胁痛鉴别；西医与肝血管瘤、肝脓肿鉴别； 5.调护：严格戒酒，清淡饮食，坚持抗病毒，定期复查。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.05.28 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 吴** 年龄 60 主要诊断 中医：鼓胀（气滞湿阻证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝硬化腹水“治水先治气”的理论内涵？ 2、鼓胀气滞湿阻证病因病机？ 3、腹水患者情志调护的重要性？ 4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者吴**，男，60岁，已婚。以“乙肝肝硬化15年，腹胀胁胀、情志抑郁后加重20天”于2025‑05‑21入院。既往肝硬化病史，近因家庭琐事情志不舒，腹胀明显加重，胁肋胀痛，纳食减少，小便短少。刻下：腹大胀满，胁肋胀痛走窜不定，嗳气，纳呆，小便短少。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。查体：T36.4℃，P84次/分，R19次/分，BP116/70mmHg。慢性病容，肝掌阳性。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿，脾肋下3cm。辅助检查：HBV‑DNA 2.8E+04IU/mL；肝功能ALB 28g/L，TBIL 35μmol/L；彩超示肝硬化、中量腹水、脾大。诊断：中医：鼓胀‑气滞湿阻证；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝硬化腹水“治水先治气”的理论内涵？ 何华清住培医师答：气行则水行，气滞则水停。治疗当以调气为先，疏肝理气、运脾利气，气机通畅则水湿自化。 孙家敏主任老师提问：2、鼓胀气滞湿阻证病因病机？ 郑文佳住培医师答：肝失疏泄，气机郁滞；脾失健运，水湿内停；气滞与水湿交阻腹中。情志抑郁为重要诱因。 孙家敏主任老师提问：3、腹水患者情志调护的重要性？ 何华清住培医师答：肝主疏泄，调畅情志。情志抑郁则肝气郁结，加重气滞水停。应重视心理疏导，调畅情志以助康复。 孙家敏主任老师提问：4、鼓胀常见证型及辨证施治？ 郑文佳住培医师答：①气滞湿阻：疏肝理气、运脾利湿，柴胡疏肝散合胃苓汤加减；②水湿困脾：温中健脾、行气利水；③脾肾阳虚：温补脾肾、化气行水；④瘀结水留：活血化瘀、行气利水。理气而不过于耗气。 四、主持人总结分析 1.问诊：腹胀与情绪关系、胁痛、二便、饮食； 2.查体：腹围、移动浊音、舌脉； 3.病情评估：白蛋白、胆红素综合评估； 4.鉴别：中医与水肿鉴别；西医其他腹水病因鉴别； 5.调护：调畅情志为要，低盐饮食，理气而不耗气，记录尿量腹围。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.06.25 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 冯** 年龄 58 主要诊断 中医：黄疸（阴黄‑瘀积发黄证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝衰竭中医阴黄瘀积发黄证的病机特点？ 2、阴黄瘀积发黄证病因病机？ 3、肝衰竭中医活血化瘀法的应用？ 4、阴黄常见证型及中医施治？ 二、病例摘要 患者冯**，女，58岁，已婚。以“慢乙肝18年，身目黄染晦暗、胁下刺痛20天”于2025‑06‑18入院。身目黄染，色泽晦暗，面色黧黑，胁下刺痛固定不移，肌肤甲错，体倦乏力，齿衄。刻下：身目黄染晦暗，面色黧黑，胁肋刺痛，乏力，齿衄。舌质紫暗，边有瘀斑，脉沉涩。查体：T36.4℃，P86次/分，R19次/分，BP112/66mmHg。皮肤巩膜黄染晦暗，面色黧黑，肝掌阳性，可见蜘蛛痣，腹软，少量腹水征。辅助检查：HBV‑DNA 3.6E+05IU/mL；肝功能TBIL 195μmol/L，DBIL 118μmol/L，ALT 480U/L，AST 420U/L；PTA 35%；血小板72×10⁹/L。诊断：中医：黄疸‑阴黄（瘀积发黄证）；西医：慢乙肝基础慢加急性肝衰竭。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝衰竭中医阴黄瘀积发黄证的病机特点？ 黄凯勋住培医师答：病机为瘀血内阻，胆汁不循常道而外溢。瘀血阻滞肝络，气血运行不畅，黄色晦暗甚至黧黑。 孙家敏主任老师提问：2、阴黄瘀积发黄证病因病机？ 黄凯勋住培医师答：疫毒久羁，肝失疏泄，气滞血瘀；瘀血阻滞，胆汁外溢；瘀毒互结，病性属本虚标实。 孙家敏主任老师提问：3、肝衰竭中医活血化瘀法的应用？ 杨汉立住培医师答：活血化瘀可改善肝脏微循环，促进黄疸消退。常用丹皮、赤芍、泽兰等凉血活血化瘀之品。“治黄必治血，血行黄易却”。 孙家敏主任老师提问：4、阴黄常见证型及中医施治？ 杨汉立住培医师答：①瘀积发黄：活血化瘀退黄，膈下逐瘀汤加减；②寒湿阻遏：温中化湿。治疗需注意扶阳与活血并重。 四、主持人总结分析 1.问诊：黄疸色泽、刺痛、出血倾向、二便； 2.查体：面色黧黑、蜘蛛痣、肝掌、舌脉瘀象； 3.病情评估：胆红素、PTA、血小板综合评估； 4.鉴别：中医与阳黄、寒湿阻遏证鉴别；西医与溶血性黄疸鉴别； 5.调护：卧床休息，活血而不破血，注意出血倾向，中西协同救治。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.07.30 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 蒋** 年龄 55 主要诊断 中医：肝厥（湿热蕴结、蒙蔽清窍证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、肝性脑病湿热蕴结证的病机特点？ 2、肝厥湿热蕴结、蒙蔽清窍证病因病机？ 3、肝性脑病清热利湿法的应用？ 4、肝厥常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者蒋**，男，55岁，已婚。以“乙肝肝硬化14年，神识昏蒙、身热口臭3天”于2025‑07‑23入院。近3日出现神识昏蒙，时清醒时迷糊，身热，口臭明显，烦躁不安，腹胀便秘，扑翼样震颤阳性。刻下：神识不清，身热，口臭，烦躁，腹胀，便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：T37.0℃，P96次/分，R21次/分，BP114/68mmHg。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌阳性，扑翼样震颤（+），腹部膨隆，移动性浊音阳性。辅助检查：血氨172μmol/L；肝功能TBIL 52μmol/L，ALB 25g/L；彩超示肝硬化、腹水。诊断：中医：肝厥（湿热蕴结、蒙蔽清窍证）；西医：乙肝后肝硬化失代偿期伴肝性脑病（C型，Ⅱ‑Ⅲ级）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、肝性脑病湿热蕴结证的病机特点？ 揭梅梅住培医师答：湿热疫毒内蕴，熏蒸肝胆，蒙蔽清窍。湿热为患，病性属实证或虚实夹杂。 孙家敏主任老师提问：2、肝厥湿热蕴结、蒙蔽清窍证病因病机？ 江海生住培医师答：肝病日久，湿热内蕴；湿热熏蒸，蒙蔽清窍；腑气不通，浊毒上逆，加重神昏。 孙家敏主任老师提问：3、肝性脑病清热利湿法的应用？ 江海生住培医师答：适用于湿热蕴结证。可用茵陈蒿汤、黄连温胆汤等清热利湿、开窍醒神。也可配合中药灌肠通腑泄浊。 孙家敏主任老师提问：4、肝厥常见证型及辨证施治？ 揭梅梅住培医师答：①湿热蕴结、蒙蔽清窍：清热利湿、开窍醒神，茵陈蒿汤合菖蒲郁金汤加减；②热扰心神：清热开窍；③痰浊闭窍：涤痰开窍；④腑气不通：通腑泄浊。 四、主持人总结分析 1.问诊：神识状态、身热口臭、二便，询问有无感染等诱因； 2.查体：扑翼样震颤、舌脉湿热征象； 3.病情评估：血氨、肝功能综合评估； 4.鉴别：中医与热病神昏鉴别；西医与颅内感染鉴别； 5.调护：清热利湿，通腑泄浊，控制蛋白摄入，密切监护。 孙家敏名老中医药专家传承工作室经验交流会记录（病案讨论） 时 间 2025.08.27 15:30‑16:30 地点 住院部四楼 主持人 孙家敏 职称 主任医师 患者姓名 马** 年龄 63 主要诊断 中医：肝积（癥瘕‑正气亏虚、瘀毒内结证）；西医：原发性肝癌（终末期） 参加人员签字 一、病例讨论的目的和重点 1、终末期肝癌中医扶正治疗的重点？ 2、肝癌正气亏虚、瘀毒内结证病因病机？ 3、肝癌中医药全程参与的价值？ 4、肝癌常见证型及辨证施治？ 二、病例摘要 患者马**，女，63岁，已婚。以“肝癌确诊10月，极度乏力、腹胀加重2周”于2025‑08‑20入院。10月前确诊原发性肝癌，先后行TACE及靶向治疗。近2周极度乏力，卧床不起，腹胀明显，纳食极少，形体极度消瘦。刻下：神疲欲寐，气短懒言，腹胀，纳呆，消瘦，二便少。舌淡暗，苔薄白，脉沉细无力。查体：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP106/62mmHg。极度消瘦，面色苍白，巩膜黄染，肝掌阳性，右肋下可及质硬肿块，腹水征阳性（中量）。辅助检查：AFP >1000ng/mL；肝功能ALT 52U/L，AST 68U/L，ALB 28g/L，TBIL 56μmol/L；CT示肝内多发占位，门静脉癌栓，腹水。诊断：中医：肝积（癥瘕‑正气亏虚、瘀毒内结证）；西医：原发性肝癌（终末期）。 三、参会人员发言 孙家敏主任老师提问：1、终末期肝癌中医扶正治疗的重点？ 刘秀英住培医师答：治疗以扶正为主，重点在于健脾和胃、益气养阴、补养肝肾。治疗目标为减轻症状、提高生活质量、适当延长生存期。 孙家敏主任老师提问：2、肝癌正气亏虚、瘀毒内结证病因病机？ 刘秀英住培医师答：癌毒久羁，克伐正气；攻伐太过（手术、介入、靶向等）进一步耗伤气血；正气衰败，瘀毒稽留不去。 孙家敏主任老师提问：3、肝癌中医药全程参与的价值？ 赖杨华住培医师答：中医药可在早期防治、预防复发转移、减毒增效、改善生活质量等方面发挥重要作用。应贯穿肝癌治疗全过程。 孙家敏主任老师提问：4、肝癌常见证型及辨证施治？ 赖杨华住培医师答：①正气亏虚、瘀毒内结：扶正固本、化瘀解毒，八珍汤合鳖甲煎丸加减，重用黄芪、党参、白术等补气健脾之品；②气阴两虚：益气养阴；③肝肾不足：滋补肝肾；④脾肾阳虚：温补脾肾。终末期以扶正为主，不可峻攻。 四、主持人总结分析 1.问诊：乏力、纳差、腹胀、体重变化，询问既往治疗及不良反应； 2.查体：全身营养状况、腹水、舌脉虚象； 3.病情评估：AFP、肝功能、全身状况、生活质量综合评估； 4.鉴别：中医与虚劳鉴别；西医需评估全身转移情况； 5.调护：以扶助正气、提高生活质量为核心，注重营养支持及心理疏导，以人为本，中西协同。
2026-09-11 -
2024年教学讲座安排
日期 主题 1 月 05 日 慢性肝病疫毒伏邪复发与热病诱发机制研究 1 月 12 日 肝热病中 “体用同调” 思想临床实践体会 1 月 19 日 《伤寒论》厥阴病热证与肝硬化活动期发热辨治 2 月 02 日 湿热疫毒致肝热病的湿、热、毒权重辨析 2 月 16 日 肝病热病中瘀血致热的病机识别与分层治疗 2 月 23 日 肝病热病后期气阴两虚证系统论治 3 月 08 日 从三焦理论论治肝病合并发热、黄疸、腹水复合病变 3 月 15 日 肝病热病舌、脉、症不符的临床辨析对策 3 月 22 日 扶正透邪法在慢性肝病反复低热中的运用 4 月 05 日 肝病外感热病中 “表里同病” 复杂病机的分层处置策略 4 月 19 日 急黄肝衰竭卫气营血传变截断救治思路 4 月 26 日 肝病热病中养阴法的尺度把控与避坑要点 5 月 10 日 芳香化湿治法在肝病湿热型热病中的应用探析 5 月 24 日 柴胡类方在肝病热病中的剂量把控、配伍制约及禁忌 5 月 31 日 肝病热病下法的分层使用、中病即止与善后调护 6 月 14 日 妇人肝病热病的生理特点与临证加减要点 6 月 21 日 老年慢性肝病热病的病机特点与治则取舍 6 月 28 日 湿温与肝热病重叠发病的鉴别与分阶段治疗 7 月 12 日 长夏暑湿诱发肝病热病的防治体系构建 7 月 19 日 肝病热病误治之后变证复盘与救逆治法 7 月 26 日 肝热病中顾护脾胃的多层次临床实施路径 8 月 02 日 伏气温病理论指导慢性乙型肝炎热病发作实践 8 月 09 日 肝病热病医案系列深度复盘（复杂复合病机专题） 8 月 23 日 和解法在肝病热病不同阶段的适应症与边界探讨 8 月 30 日 凉血散血法在重症肝热病的分层应用与注意事项 9 月 06 日 肝热病恢复期残余邪伏不同部位的调治策略 9 月 13 日 肝病内伤发热与外感发热的系统鉴别体系构建 9 月 27 日 疫毒肝热病缓解期扶正托邪的具体实施方案 10 月 11 日 肝热病合并出血倾向的病机辨析与用药策略 10 月 18 日 肝热病调护、饮食禁忌与复发预防体系 10 月 25 日 《温病条辨》方药在肝病热病当中的化裁运用 11 月 01 日 冬令寒邪引动肝伏邪而致热病的防治思路 11 月 15 日 肝硬化失代偿期热病的本虚标实论治策略 11 月 22 日 肝热病中 “提壶揭盖法” 拓展应用与剂量配伍研究 11 月 29 日 肝病热病的中医疗效评价思路与临床思考 12 月 06 日 多法复合并用治疗复杂肝热病的配伍原则 12 月 13 日 2024 年度肝病热病专题学习整体总结梳理
2026-09-11 -
失眠
患者姓名：苏某性别：女出生日期：就诊日期：2020.6.9初诊、复诊发病节气：主诉：失眠2年。现病史：患者因2年前始做销售,压力大,通常在零点后才睡,上床1h才可入睡,睡后多梦,极易惊醒,醒后难再入睡。近1年脾气越来越暴躁,稍遇不称心之事，大发雷霆,甚至摔物损物。曾在附近医院诊治,排除抑郁症、精神病等,未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛,眼干,目赤,咽干,口苦,胸胁胀满,烦躁易怒,纳不佳,便秘,舌红苔黄腻,脉弦细。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，面色如常。全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔黄腻,脉弦细。辅助检查：（2020.6）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。中医诊断：不寐证候诊断：肝郁化火,营阴亏虚,心神失养西医诊断：1.失眠2.慢性乙型病毒性肝炎治法：疏肝泻火,养血安神处方：龙胆泻肝汤加减龙胆草、柴胡、赤芍各15g,通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各10g,生地黄20g,黄连、生甘草各5g,大黄10(后下)。日1剂,水煎2次,早晚温服。并嘱其晚7:00前吃饭,饭后适量运动至汗出,晚10:00前睡觉,每日作息规律。前后共服用10剂二诊:易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻,睡眠时间有所延长,大便软，故减去泽泻、黄连、大黄,去赤芍加白芍30g,郁金、麦芽各10g,酸枣仁、夜交藤各15g,续服7剂。三诊：诸症均明显改善,每周坚持服用后方3剂,睡眠及脾气明显好转且稳定。心得体会：患者正值青春气旺,为事业不顺而烦躁劳神,致情志不畅,肝气郁结。肝主疏泄、喜条达恶抑制,当情志不畅而致肝郁气结,郁而化火,上扰心神,故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方,清泻肝胆实火,直折上炎之火,从二便分消,更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁,透邪外出;同时实火伤阴,加上患病时间长,工作压力大,劳神伤血,肝阴不足,肝体失养,故予芍药清肝热,养肝血,又佐以生地、当归滋阴养血,泻中有补,柔养而不呆腻,气血调畅,阴平阳秘,精神乃治。
2023-12-15 -
水肿
患者姓名：谢某性别：女出生日期：就诊日期：2020.5.12初诊、复诊发病节气：主诉：突发水肿2天。现病史：患者2天前大量喝冷饮，至夜间受凉，恶寒发热，身体困重，次日清晨颜面浮肿，迅速波及全身。现症见:头肿如斗，睑肿双目难睁，四肢肿胀明显，皮肤紧绷光亮。小便量少短赤，大便2日未解。舌淡苔白滑，脉浮紧。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，紧绷光亮，四肢肿胀，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌淡苔白滑，脉浮紧。辅助检查：（2020.5）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。尿常规化验:尿蛋白(+++)，红细胞(++)，白细胞(1～5个)，颗粒管型(0～3个)。中医诊断：水肿证候诊断：风水西医诊断：1.急性肾炎2.慢性乙型病毒性肝炎治法：疏风解表，利水退肿处方：越婢加术汤加味麻黄10g，石膏20g，炒白术10g，茯苓15g，桂枝10g，生姜10g，甘草10g，大枣5枚，杏仁10g，赤小豆15g，紫苏叶10g，防风10g，荆芥10g，连翘10g，白茅根15g，益母草15g，3剂水煎服。二诊:小便开始增多，可达2000ml，周身汗出，肿势稍减。继予前方加泽泻15g，3剂水煎服。三诊:尿量继续增多，水肿明显减轻，化验尿蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(0～3个)。予前方加生黄芪15g，5剂水煎服。后继以前方加减调治2周后，肿势悉除，尿检正常。遂调整处方，以五味异功散合五皮饮加减收功。心得体会：肺为娇脏，肺卫不固，感受风寒之邪，宣降失职，不能通调水道，水邪泛滥，加之内伤寒饮，内外合邪，故病水肿。当以宣肺散寒，利水消肿之法治之。越婢加术汤合杏仁宣肺利水;炒白术、茯苓、桂枝温中运脾，且助膀胱气化，既能防止肺病传脾，又能开膀胱下窍，通利小便。白茅根、益母草利水兼有活血之用，取其活血利水，以消小便中的红细胞。且“肺虚血瘀”可贯穿整个肾性水肿，故在理肺同时不可忘记活血利水。后加生黄芪益气健脾，可收摄小便中的蛋白。水肿消退后，以五味五皮合方，清除残余湿邪，健脾化湿固本，防止内湿再生。
2023-02-15 -
盗汗
患者姓名：李某性别：女出生日期：就诊日期：2020.1.14初诊、复诊发病节气：主诉：盗汗半年余，加重伴自汗1月余。现病史：患者半年前绝经后出现盗汗，自服谷维素、维生素治疗，效不佳；近1月盗汗加重并伴有自汗，特来就诊。就诊症见：盗汗，夜间眠时大汗淋漓，需更换衣衫，醒来汗出自止，汗出以颈部、前胸、腋下为主；时值隆冬，患者着单衣、薄外套而不觉冷，额部、鼻唇沟处可见岑岑汗珠；时有烘然汗出，自觉烦热，而体温并不升高；耳鸣，腰膝酸软无力，口干口苦，饮水而不解渴；平素情绪急躁易怒，易于他人发生争执；纳可，眠差，入睡困难，眠浅易醒，醒难复睡；小便色黄，大便干、难解，约2-3日一行。舌红少苔，脉滑数。既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；糖尿病史2年；否认“高血压、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，体型偏瘦，面色潮红，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红少苔，脉滑数。辅助检查：（2020.4）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。，心电图未见异常。中医诊断：1.汗证2.消渴病证候诊断：肝肾阴亏虚，虚火上炎证西医诊断：1.围绝经期综合征2.2型糖尿病3.慢性乙型病毒性肝炎治法：滋补肝肾，养阴清热处方：当归六黄汤加六味地黄汤加减当归20g，黄芩9g，黄连6g，黄柏9g，熟地黄15g，生地黄20g，黄芪30g，山药30g，牡丹皮18g，泽泻30g，酒萸肉15g，附子9g，生龙牡各30g，合欢皮30g，炒酸枣仁30g。水煎服，14剂，每日一剂，分早晚温服。二诊:患者盗汗、自汗症状明显减轻，口干口苦、腰膝酸软减轻，眠可，耳鸣未发作，现仍有情绪急躁，伴有烘然汗出，便干难解。上方改生地黄为30g，加大黄3g，栀子9g。水煎服，14剂，每日一剂，分早晚温服。三诊:患者烘然汗出发作次数减少，情绪尚可，大便质可，1日一行。后继服7剂，自觉汗减体舒情畅。心得体会：此例患者消渴病史2年，肾阴亏虚，故耳鸣、腰膝酸软无力；阴虚不能制阳，阳气蒸腾阴液，逼津外泄，发为盗汗；阳热上行，蒸液成汗，故汗出以上半身尤甚。肾阴亏虚则肾精不足，肝肾同源，肝血无生化之源以致肝阴不足，阴无以制阳则肝阳易升，故烦躁易怒；阴血虚则不能制胃火，火伏于阴分，消耗阴津，故口干口苦，饮不解渴；心火上炎，扰动心神以致失眠。故治疗当以滋补肝肾、养阴清热以降虚火为主。方选当归六黄汤主之。当归六黄汤出自金代名医李东垣的《兰室秘藏》，以滋阴泻火、固表止汗为功，主治阴虚火旺之盗汗证，被誉为“治盗汗之圣方也”。加之六味地黄汤，共奏滋补肝肾之功。方中当归养血，二地黄滋补肝肾阴；芩、连、柏清泄上中下三焦之火，且苦寒坚阴以防汗液外泄；黄芪益气固表、固未定之阴；酒萸肉补益肝肾、涩精固脱，山药补益脾肾，加之熟地黄共达肝肾脾三阴并补；泽泻利湿以防熟地之滋腻，茯苓渗湿健脾以助山药之健运，丹皮泄热并制酒萸肉之温涩；加附子补火助阳，取之阳中求阴之意；生龙牡收敛止汗，合欢皮、炒酸枣仁宁心安神。为求通便，14剂后加大生地黄用量以加重养阴清热之效，加之大黄，通便之效更甚；加用栀子以清心除烦。如此调整之后，肝脾肾兼顾、滋阴降火安神齐发，方可药到病除。
2022-11-07 -
胁痛
患者姓名：邱某某性别：男出生日期：46岁就诊日期：2019年4月22日初诊发病节气：主诉：右胁痛年余，发现肝功异常3个月。现病史：患者1年前不明原因常感右胁下胀痛，初不以为意，未曾治疗，3月前症状加重，就诊外院，检查示肝功异常：ALT218U/L，AST136U/L。经中西医治疗，症状及检验结果无明显改善。故转诊我院门诊。辰下：右胁胀痛，时作时止，伴腹胀，以食后为甚，身困，纳食不馨，大便稀溏，2～3次/日，平素烦躁易怒，口干口苦，偶有头晕，眠可、二便尚调。体格检查：神清,形体消瘦，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌质淡苔黄稍腻，脉滑数。辅助检查：肝功能：ALT218U/L，AST136U/L，余大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。中医诊断：胁痛病。证候诊断：肝郁脾虚，湿热内阻。西医诊断：脂肪肝。治法：疏肝健脾，清热化湿。处方：疏肝醒脾汤加减柴胡12g白芍12g党参15g姜半夏12g黄芪20g陈皮12g藿香9g厚朴9g茵陈20g薏苡仁20g黄连6g砂仁6g(后下)女贞子9g五味子9g×14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。二诊（2019.5.14）：患者服药后胁痛减轻，偶有腹胀，仍觉身困疲乏、口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉稍数。续宗上方去厚朴、藿香，改黄芪为30g，加石斛6g、连翘9g、丹参12g，续进14剂，煎服法同前。三诊（2019.5.28）：患者服药后诉胁痛大减，腹胀已舒，大便转常，胃口仍欠佳，舌脉同前。复查肝功能，ALT146U/L，AST76U/L。予上方去茵陈，加麦芽12g、茯苓15g。续进14剂以巩固治疗。药后患者胁痛已止，余症亦皆好转，吾师嘱其继续服用中药以固后效，门诊规律调服3月余，自觉诸症消失，复查肝功转常。随访至今，疗效稳定，未见复发。心得体会：本案以胁痛为主要临床表现，属中医学“胁痛”范畴。《内经》云：“邪在肝，则两胁中痛。”因肝居于胁下，其经脉布于两胁，故胁痛主要责之于肝。本例患者因内生湿热，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，故发为胁痛；肝气不疏，则烦躁易怒；邪热蒸腾津液，耗伤营阴，则口干口苦；木郁乘土，脾胃运化失司，气虚湿蕴，故见纳食不馨、便溏、身困；脾失健运，气滞不行，饮食不化，停积胃肠，则脘腹胀满，食后为甚；肝胆湿热，上扰清空，加之脾虚清阳不升，则头晕；结合舌质淡苔黄稍腻、脉滑，辨为肝郁脾虚，湿热内阻之证。孙师治以疏肝健脾，清化湿热，柔肝止痛，用自拟方疏肝醒脾汤加减治疗。方中柴胡归经入肝，功擅条达肝气而疏郁结、清郁热，遵“木郁达之”之旨；白芍酸敛柔肝，既防柴胡劫伤肝阴，又能缓急止痛，与柴胡配伍，养肝体而调肝用；半夏善开结痰，豁浊气以还清；党参、黄芪、陈皮健脾益气，以资化源，陈皮兼可理气化痰；藿香理气行滞而醒脾和胃；厚朴行气止痛而疏理肝胃，配合柴胡、藿香增强疏肝理气之功；茵陈、薏苡仁清利湿热；黄连、砂仁寒温并用，温脾燥湿，泻火解毒；女贞子合白芍则加强益阴养血，养肝柔肝之用；五味子益气生津，且其酸可入肝收敛，与白芍同用可防诸辛香之品过散耗伤气血。诸药合用，扶正祛邪并施，方机相符，服之即应。二诊之时患者诸症好转，因其脘腹胀闷已缓，故上方去厚朴、藿香；仍感身困疲乏，故加大黄芪剂量以补气建中，增强抗邪能力；尚有口干口苦，遂加石斛益胃生津，滋阴清热；连翘清热解毒散邪；并加丹参养血活血，通经止痛，亦俱保肝之功。三诊时胁痛大减，腹胀已舒，故去上方茵陈，诉胃口较差，予加麦芽、茯苓补中益气，健脾祛湿。此后续以上方随症加减以巩固疗效，诸症皆除，复查肝功转阴，远期随访，疗效亦稳定。
2021-08-16 -
带状疱疹
患者姓名：赖某某性别：女出生日期：76岁就诊日期：2020年3月3日初诊发病节气：主诉：右胁部带状疱疹疼痛半月余。现病史：患者半月多前感冒后右侧胸胁部突起片状的红色斑丘疹，继之发为黄豆大小的水泡，簇集成群，排列不规则带状分布，皮损部位灼热疼痛，于当地医院诊断为带状疱疹，经西药抗病毒治疗后皮疹吸收，但右侧肋部仍持续性疼痛，跳痛、烧灼样疼痛，时作时止。遂转诊我院门诊求治中医，辰下：右胸胁部疱疹，皮疹部位呈跳痛、烧灼样疼痛，时作时止，夜间疼痛加剧，急躁，口苦，寐欠安，大便硬，小便不畅。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，右侧肩颈部胁下皮肤课件大块色素沉着、脱落；黏膜无黄染,全身淋巴结未触及肿大,咽无红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及,无压痛、反跳痛。舌淡苔黄厚腻，脉弦滑。辅助检查：暂缺。中医诊断：蛇串疮证候诊断：肝胆湿热、经气不利。西医诊断：带状疱疹治法：清利肝胆湿热止痛。处方：龙胆泻肝汤加味龙胆草3g，炒栀子12g，黄芩12g，北柴胡15g，生地黄15g，车前草15g，泽泻15g，木通3g，甘草3g，赤芍15g，川芎12g，炒蒲黄15g，五灵脂15g×7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。二诊（2020年3月10日）:药后证缓，右胸胁部疼痛较前缓解，疱疹面积减小，时有口干口苦，身困，大便稍便软，2日1行，舌尖红苔微黄腻，脉弦滑。予上方加玄参、麦冬、牡丹皮。继服7剂，水煎服，早晚饭后40钟温服。三诊（2020年3月17日）:药后证缓，睡眠改善，皮损缓解，胸胁部疼痛缓解，口干，舌淡苔白，舌尖红，脉沉细，上方去龙胆草、炒栀子，加党参15g，继服7剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。药后患者胸胁部疼痛几近全无，皮损消退，余诸症皆瘥。心得体会：本案患者右胁部带状疱疹疼痛，辨证当属中医学的“蛇串疮”。患者因外感湿热邪毒，散布胸胁，肝经火毒蕴积，则见疱疹发于胸胁部、灼热疼痛；其龄年老，脏腑虚损，气血亏虚,血虚肝旺，气血凝滞，经络阻塞不通，以致刺痛剧烈；肝郁化火，故见急躁、口苦；邪热扰心，心神失养，故夜寐欠安。观其脉症，此乃肝胆湿热、经气不利之证。四诊合参，孙师治以清利肝胆湿热止痛，投以龙胆泻肝汤加味。方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；泽泻、木通、车前草渗湿泄热，导热下行；实火所伤，损伤阴血，赤芍、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；柴胡微苦微寒，气质轻清，能疏能散，以和解少阳之郁滞，复其条达之性；黄芩苦寒，清少阳邪热，柴芩合用，一散一清，邪热郁滞得解，枢机自能运转；失笑散活血祛瘀，散结止痛；甘草味甘，缓急止痛，清热解毒；芍、草同用，则酸甘化阴，有缓急止痛之功。二诊时患者药后证缓，右胸胁部疼痛较前缓解，疱疹面积减小，时有口干口苦，身困，舌尖红苔白，脉弦。上方加玄参、麦冬、牡丹皮清热凉血，增液生津。三诊时，患者药后证缓，睡眠改善，皮损缓解，胸胁部疼痛缓解，舌淡苔白，舌尖红，脉沉细，考虑患儿年迈，病程日久，正气已虚，处于正虚热弱之象，但舌尖红，仍有热，故去龙胆草、炒栀子等苦寒攻伐之品，加党参辅助正气抗邪外出。服上方7剂后，患者胸胁部疼痛几近全无，皮损消退，余诸症皆瘥。
2021-08-16 -
小柴胡颗粒
患者姓名：陈某性别：女出生日期：66岁就诊日期：2018年3月5日初诊发病节气：春分主诉：失眠30余年。现病史：近30年来一直入睡困难，需2-3h才能入睡，易醒，夜间醒后再入睡困难。常服用地西泮片（最多时需1次服用3片）方可勉强入睡。曾外院多方诊治，疗效甚微。现患者入睡困难，头晕，头痛，心烦，呕恶，嗳气，纳可，便秘，大便二日一行。既往史：慢性乙型肝炎病史，服“恩替卡韦”日1片治疗中。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神志清，全身皮肤黏膜未见黄疸及皮疹。未见蜘蛛痣。舌淡红苔白，脉弦。辅助检查：肝功能：正常；HBV-DNA：<5.0×102；彩超示：肝实质密集回声。中医诊断：不寐病证候诊断：少阳阳明合病西医诊断：1.睡眠障碍2.慢性乙型肝炎。治法：和解少阳，清泻阳明处方：柴胡15g，白芍15g，黄芩10g，枳实15g，清半夏15g，川芎15g，大黄10g，炙甘草6g，自备生姜10g、大枣10g，×7剂，水煎服，日1剂。复诊：服上药后失眠显著好转，不需服用安定即可入睡2-3小时，夜间醒后可入睡，大便日行。继服上方14剂，水煎服，日1剂。心得体会：失眠又称不寐，是临床常见病证之一，尤其是长期服用“恩替卡韦”患者。在临床实践中发现，部分患者在失眠的同时，还伴有脘腹不适、嗳气、反酸、呕逆、大便不调等“胃不和”的表现。所谓“胃不和则卧不安”。该患者为症见寐不安，伴见呕恶，嗳气，根据六经辨证当属少阳阳明合病，故选大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂；因有头痛，加川芎活血止痛。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。以此治之，方证合拍，故多年痼疾，也获良效。临床使用该方时，应有少阳证表现如口苦口干、心烦、纳差、呕恶等，同时有大便不畅或便秘等阳明征象，并以体质较好，腹部较大，心下按压饱满，有抵抗感或有压痛者较为适宜。关于生大黄的应用，如便秘明显者即后下，平素经常用泻下药者也后下，如大便偏干或仅大便不畅者同煎即可。
2021-08-16 -
肝硬化失代偿
患者姓名：谢某性别：女出生日期：54岁就诊日期：2019年7月16日初诊发病节气：主诉：原发性胆汁淤积型肝硬化失代偿期。现病史：患者10年前诊断为原发性胆汁淤积型肝硬化，为失代偿期，长期服用“熊去氧胆酸”保守治疗，有腹胀腹水表现，平时能生活自理，基本上班工作能承受，劳累后易胸闷乏力，已放弃手术治疗，先要求保守治疗改善生活质量。辰下症见：腹胀、腹水，易汗出，乏力，皮肤瘙痒，大便日行，小便有解，寐欠安。既往史：原发性胆汁淤积型肝硬化失代偿期，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,腹膨隆，腹壁静脉曲张，脐疝，肝肋下2cm，界清，质硬，脾肋下1cm，麦氏点无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。舌质红苔薄白,脉弦滑。辅助检查：腹部磁共振：肝硬化、腹水。中医诊断：鼓胀证候诊断：脾肾两虚。西医诊断：1.原发性胆汁淤积型肝硬化（失代偿）2.门静脉高压3.脐疝治法：温肾助阳，健脾利水。处方：举元煎加味黄芪20g,柴胡10g,炒白术20g,党参15g,陈皮15g,升麻15g,山药30g,山茱萸15g，甘草3g,7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱注意休息，不可过劳，保持愉快的心情。复诊（2019年7月23）脐疝改善，睡眠有改善，皮肤瘙痒稍改善。舌红苔薄白，脉沉细。守方14剂。复诊（2019年8月13）症同前，稍缓。舌红苔薄白，脉沉细。守方14剂。随后患者定期一月服中药1-2周，随访至今，腹水未见明显增加，无明显腹胀感，日常生活无明显受限。[治疗效果]该患者经过中药治疗后，腹水没有进行性增多，生活水平未受较明显影响，考虑治疗效果尚满意。心得体会：肝硬化腹水是肝硬化发展到肝功能失代偿期的重要标志之一，腹水常常是导致患者住院最常见的最常见并发症，属于中医的“鼓胀”范畴。鼓胀作为病名最早见于《内经》，其病机病因复杂，临床证候变化多端。《医门法律·胀病论》认为本病的病机为肝、脾、肾功能失调，聚水而胀，基本病理变化属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要集中在于肝脾，久则及肾；因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆犯脾，脾主运化，脾病则运化失键，水湿内停，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。所以治疗也多从肝脾肾论治。此例患者病程日久，肝脾肾三脏均不足，孙师认为补益脾胃后天之本，气血生化之源，使水谷精微下达于肾以达到补益肾气，益精助阳之功，温补肾阳太过恐伤津耗血动血之弊，故治疗应重视顾护脾胃之气，从本虚入手，兼清标实。方予举元煎加味，其中方中黄芪归肺脾经，补中益气，还能够促进胃肠消化功能，改善脾虚水湿停聚症状，为君药;配伍炒白术、党参、甘草，能够起到良好的健脾益气与燥湿利水的效果；附子温肾助阳，以加强肾阳之蒸腾气化之功；山茱萸补益肝肾，山药具有良好的益气养阴、补脾肾的功效，与山茱萸伍能够对肝脾肾三脏进行同时有效的调节，恢复气机的升降功能，三焦津液得以布散；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，柴胡、升麻升阳举陷，协助君药升提下陷之气；麦冬养阴清热，防利水太过而伤阴。全方共奏健脾温肾助阳利水之功。
2021-06-18 -
头疼
患者姓名：林某某性别：女出生日期：40岁就诊日期：2020年4月7日初诊发病节气：主诉：反复头痛2年余，加重4天。现病史：患者2年余因外感后出现头痛，时发时止，遇思绪紧张或暴怒后症状加重，心情平复后或自行服“扑感敏”后可缓解。4天前因工作压力大，家庭琐事多，心情烦躁，头痛再次发作，自服止痛药后未能缓解，严重影响工作及生活，遂于今日求诊。刻下：头部胀痛，时发时止，伴胸闷，心烦急躁，眠差，纳可，二便尚调。体格检查：BP120/80mmHg，神清，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。舌淡红苔薄白，脉弦稍数。辅助检查：外院头颅CT：未见明显异常。中医诊断：头痛病。证候诊断：肝郁火亢。西医诊断：神经性头痛。治法：疏肝解郁，潜阳安神。处方：丹栀逍遥散加减柴胡15g，白芍10g，当归6g，丹皮12g，栀子12g，茯神15g，白术12g，薄荷9g（后入），牡蛎30g（先煎），天麻12g，钩藤12g（后入），石菖蒲10g，川芎15g，黄芪20g×7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。并嘱其调和情志，注意休息。二诊（2020.4.14）：药后症缓，头痛减轻，仍感心烦、寐差，舌脉同前，予上方加鸡血藤20g、佛手12g、炒枣仁15g，续服7剂，煎服法同前。三诊（2020.4.21）：头痛基本未再作，稍感口干，余症改善，舌脉同前。予上方去天麻、钩藤、石菖蒲，加石斛12g，麦芽各12g，续服14剂，煎服法同前。药后诸症悉平，嘱患者定期随诊，随证调治，头痛未再复发。心得体会：《症因脉治·头痛论》云：“七情恼怒，肝胆火郁，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。”本案患者平素忧郁多思，肝气不舒，郁而化火，肝阳上亢，循经上扰，气血失和，壅滞脑络，加之肝郁犯脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，脑髓失养，脉络失荣，故发为头痛；肝失条达，气失疏泄，气机郁结，故见胸闷、心烦急躁；肝郁化火，火扰心神，神不守舍，故夜寐不安；结合舌脉，亦符合肝郁火亢之象。遵《内经》“木郁达之”之旨，孙师治以疏肝解郁，潜阳安神，兼健脾和胃，方投丹栀逍遥散方加减。方中当归辛温，善养血活血；白芍养血柔肝，缓急止痛，可养阴血、收肝气；柴胡辛散苦泄，使肝气条达，其微寒之性可散郁结之热；三药合用，肝体补而肝用展；易原方茯苓为茯神，配合白术补气健脾，既可实土以御木乘，亦可使营血生化有源，脑髓得养，且茯神亦有安神之功；火郁当发，故予气味辛凉之薄荷配柴胡发之；再予丹皮、栀子清肝泻火；因本案兼有肝阳上亢之机，故原方去性温之生姜，并加入诸平肝潜阳之品。牡蛎味咸微寒质重，善平肝潜阳，重镇安神；天麻、钩藤平肝熄风，与牡蛎相伍，则平肝潜阳、镇静安神之效益增；石菖蒲味辛苦温，可芳香开窍，醒神益智，且引药入脑络；气滞不运，血行不畅易致瘀，故加血中之气药川芎以活血祛瘀；黄芪补益脾气，与当归合用，亦成当归补血汤之意，奏补气生血、行气化瘀之功以止痛。二诊时患者头痛好转，示药已中的，故仍宗上法，于上方加鸡血藤，增补血活血，通络止痛之力；其仍感心烦、寐差，遂加佛手疏肝理气，配伍诸药加强疏肝解郁之效；炒枣仁补肝宁心，解郁安神以改善睡眠。三诊时诸症明显缓解，故予上方稍事调整，去天麻、钩藤、菖蒲；自觉口干，故加鲜铁皮石斛，其性甘寒，为养阴生津止渴之上品；再予麦芽健脾和胃，以复脾运，守方续服巩固疗效后诸症皆除，疾病得愈。
2021-06-15 -
不寐-逍遥散2
患者姓名：罗某某性别：女出生日期：44岁就诊日期：2020年7月14日初诊发病节气：主诉：反复寐差半年余。现病史：患者缘于这半年余工作繁忙熬夜后致难以入眠，情志不畅，未予重视，症状逐渐加重，甚则彻夜难寐，或入睡后易醒，开始予“舒乐安定半片”症状可缓解，渐需要“舒乐安定1片”，至现服药后症状仍未改善，严重影响第二天的工作生活，故来求诊。辰下：入睡困难，眠浅易醒，醒后难寐，心烦急躁，纳差，口干，胸闷，二便尚调。既往史：慢性乙型肝炎病史，服“恩替卡韦分散片1片/日”治疗中，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，面色稍暗，皮肤黏膜未见异常。心肺腹查体未见异常。舌尖红苔薄白，脉弦。辅助检查：肝功能：大致正常；AFP2.73IU/L；HBV-DNA：阴性；腹部彩超：肝实质密集回声。中医诊断：不寐病证候诊断：肝郁化火，上扰心神西医诊断：睡眠障碍治法：疏肝清热、宁心安神处方：丹栀逍遥散加减丹皮9g，炒栀子12g，白芍9g，柴胡12g，茯神15g，炒白术9g，薄荷（后入）6g，牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）18g，炒枣仁15g，当归9g，麦芽12g，合欢皮20g，7剂，日1剂，水煎，早晚饭后30分钟温服。二诊（2020.7.21）：睡眠改善，时有心烦，舌尖红苔薄白，脉弦。前方有效，继续守方，上方加夜交藤20g、佛手12g，14剂，煎服法同前。三诊（2020.8.11）：已可入眠，眠浅易醒，心烦胸闷止，纳可，口稍干，舌淡红苔薄白，脉弦。二诊方去炒白术、麦芽，加百合20g、陈皮12g，14剂，煎服法同前。药后睡眠基本正常，复予上方调治2周而愈。心得体会：《黄帝内经》曰：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，病机总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳不交。本案患者为慢性乙型肝炎患者，长期服用恩替卡韦，本就易情志不遂，工作压力大后见肝失条达，气机郁结，故见胸闷、急躁易怒；肝郁化火，邪火扰动心神，神魂不宁，故见入睡困难，眠后易醒，醒后难寐；火热伤津，故见口干；肝气横逆乘脾，脾失健运，故见纳差。结合舌脉，四诊合参，此案乃肝郁化火证。故孙师治以疏肝清热、宁心安神之法，方投丹栀逍遥散加减。方中柴胡，宗“肝欲散，急食辛以散之”之意，行疏肝解郁；当归为血中气药，补血活血；白芍宗“肝苦急，急食酸以缓之”之意，可养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。肝病易传脾，“脾欲缓，急食甘以缓之”，故以炒白术、茯神健脾益气，麦芽健脾消食，四药同用，实土以御木乘，使营血化生有源，且茯神健脾兼有宁心安神之功。肝郁日久而化火，以丹皮清血中之伏火，栀子清肝热、泻火除烦，并导热下行。炒酸枣仁养肝宁心，合欢皮解郁和血，二药合用养肝宁心、解郁安神；牡蛎、鳖甲，滋阴潜阳、镇惊安神；少许薄荷疏散郁遏之经气、透达肝经郁热。诸药合用，疏肝健脾、清肝泻火、解郁安神。二诊睡眠改善，药效已现，再加夜交藤养心安神，佛手疏肝理气；三诊已可入眠，纳复，肝郁脾虚之征已退，仍尊上法，去白术、谷麦芽，加百合养阴清热、除烦安神，青陈皮疏肝理脾，药后睡眠基本正常，加减巩固2周而愈。
2021-06-15 -
胃脘痛
患者姓名：方某某性别：男出生日期：43岁就诊日期：2019年5月14日初诊发病节气：主诉：胃脘部胀痛年余。现病史：患者因平素工作繁忙，饮食不规律。1年前饮食不慎后出现胃脘部胀痛，反复，伴嗳气、返酸，无腹泻呕吐，外院胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎”，经治疗后症状仍反复，故特来求诊。辰下：胃脘胀痛，身困乏力，大便稀，日2次，纳一般，余尚可。体格检查：神清,形体稍胖，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌淡红苔薄白，脉沉。辅助检查：肝功能：ALT218U/L，AST136U/L，余大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。中医诊断：胃脘痛病证候诊断：脾胃虚弱、肝气犯胃西医诊断：慢性浅表性胃炎。治法：疏肝理气，健脾和胃。处方：疏肝醒脾汤加减柴胡9g，白芍9g，党参15g，陈皮12g，木香6g，木瓜9g，藿香15g，厚朴10g，麦芽12g，茯苓20g，莲子20g，薏苡仁20g，甘草3g×7剂，日1剂，水煎，早晚饭后40分钟温服。并嘱其规律饮食，清淡饮食为主，不熬夜，坚持锻炼。二诊（2019.5.21）：胃胀时痛，余症有缓，大便稀溏，日1次，舌淡红苔薄白，脉沉，上方加炒扁豆20g，14剂，煎服法同前。三诊（2019.6.4）：药后症缓，胃痛偶作，乏力缓解，大便软烂，日1次，舌淡红苔薄白，脉沉，上方加山楂20g，党参改20g，14剂，煎服法同前。药后胃脘胀痛未作，余症悉除，续与上方加减调治月余。随访半年，胃脘痛未在发作。心得体会：古典医籍中对本病的相关论述始见于《内经》，如《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁。”本案患者饮食不慎，损伤脾胃，发为胃脘痛；平素工作繁忙，精神紧张，致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，亦发为胃脘部胀痛；脾胃虚弱，气血生化乏源，故见身困乏力、食少纳差；脾虚水湿不得运化，下注肠间，则为便溏。结合舌脉，四诊合参，符脾胃虚弱、肝气犯胃之证。吾师治以疏肝理气，健脾和胃，方拟自拟方疏肝醒脾汤加减。此方为四逆汤合四君子汤加减。方中柴胡功擅条达肝气而疏郁结，白芍与柴胡配伍，可柔肝缓急止痛；党参健脾补气；木香、藿香理气行滞而和胃；木瓜和胃健运，合茯苓、莲子、薏苡仁健脾利湿；陈皮、麦芽健脾理气，甘草调和诸药。全方共奏疏肝理脾，和胃止痛之功。二诊胃胀时痛，余症有缓，舌脉基本同前，效不更方，上方加炒扁豆健脾化湿。三诊胃痛偶作，加山楂20g，党参改20g继续加大健脾益气之功。脾胃得补，肝气得疏，则肝气犯胃相乘之势可逆，再服月余胃痛顽疾乃告痊愈。
2021-06-15 -
自汗
患者姓名：林某某性别：男出生日期：68岁就诊日期：2019年6月25日初诊发病节气：主诉：自汗出3年。现病史：患者数年来自汗，稍动则汗出，夜间潮热汗出，睡眠差，入睡难，易醒，曾服中药（具体欠详）症未缓。辰下:自汗出，夜间潮热汗出，无口干、口苦，纳一般，寐欠安，多梦易醒，醒后难入睡，大便正常，日1行，小便量多。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,形体消瘦，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,心肺查体未见异常，腹软无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌淡红苔薄白，尺肤湿润，脉浮紧。辅助检查：肝功能：正常;腹部彩超示：肝实质回声密集。中医诊断：汗病。证候诊断：气阴两虚。西医诊断：自汗。治法：滋阴降火。处方：补中益气汤合生脉散加减黄芪15g，北柴胡15g，炒白术15g，太子参20g，陈皮15g，升麻15g，甘草3g，当归6g，麦冬15g，五味子10g，龙骨25g（先煎），牡蛎25g（先煎）×7剂。二诊（2019年7月9日）：上症无缓解，动则汗出，伴大关节痛，游走性，无固定性，大便正常，睡眠有好转，食欲正常。舌淡红苔薄白，脉弦滑。查体：大关节出皮肤无红肿，局部皮温无升高，余查体同前。辨证当属治疗上仍予补虚缓急止痛为主，方选黄芪建中汤加味温中补气，缓急止痛：黄芪30g，桂枝15g，白芍20g，甘草3g，龙骨20g（先煎），牡蛎25g（先煎），山茱萸20g，木瓜15g，川牛膝15g×7剂。三诊（2019年7月23日）：自汗有改善，关节无明显疼痛，余均正常，睡眠浅，易醒。舌淡胖苔薄白，脉弦滑。守上方加木瓜15g，麻黄根15g×7剂，煎服法同前。三诊（2019年8月6日）：自汗出缓解，仍阵发性潮热，午后及夜间多见，汗出，寐欠安，二便调。舌质红苔薄白,脉弦滑。予滋阴降火，方选知柏地黄丸加味：知母15g，黄柏15g，山茱萸15g，山药25g，牡丹皮15g，泽泻15g生地黄15g，茯苓25g，麦冬15g,白芍15g,五味子10g,×7剂，煎服法同前。复诊（2019年8月20日）：服上药初起有改善，停药1周后多汗多，睡眠短少，潮热。舌淡红苔薄白，脉弦滑。仍予补虚为主，辅以健脾养心，方选甘麦大枣汤合归脾汤加减：甘草6g，浮小麦15g，黄芪15g，炒白术15g，当归6g，茯苓25g，远志15g，酸枣仁15g，山茱萸15g，龙骨25g（先煎），牡蛎25g（先煎），14剂，煎服法同前。继续守方1个月，诸症缓。心得体会：本例患者为老年患者，形体消瘦，感冒后自服“感冒药”出现，属于外感失治误治耗气伤阴所致，当属中医学“汗病”范畴，结合舌脉，辨证当属气阴两虚。老年患者，本已正气不足，加之外感失治后正气亦伤，正气无以固表则自汗出或动则汗出；耗气伤阴，见阴伤潮热盗汗，故方选补中益气汤合生脉散加减，其中黄芪味甘微温，入肺脾经，补中益气，升阳固表，为君药；配伍太子参、炒白术、补气健脾；当归养血和营，升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，陈皮健脾行气，麦冬、五味子益气养阴敛汗；龙骨、牡蛎安神敛汗；甘草调和诸药。二诊时诸证未缓，且伴大关节同，故治疗上以补虚缓急止痛为主，方选黄芪建中汤为主，加大黄芪计量以加强补中益气，升阳固表之效，并加用木瓜、川牛膝祛湿揉痉，益肾健骨，症缓。病程中见阴虚火旺症，予知柏地黄丸后缓解，后仍予健脾益气为主调理疾病。纵观治疗全程，虽症状万变，但孙师仍以辨证为主，随症施治，抓住本虚之标，以补中为主兼以敛汗，最终取得良好疗效。
2021-06-14 -
耳鸣
患者姓名：林某某性别：女出生日期：48岁就诊日期：2020年3月31日初诊发病节气：主诉：右耳耳鸣伴听力下降4年，加剧1周。现病史：缘于4年前因长期熬夜出现右耳耳鸣，如蝉鸣声，时作时止，夜间安静时耳鸣声更甚，自觉右耳听力下降，无疼痛感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地医院，查听力测试提示感音性耳鸣，右侧耳部CT、脑部CT未见明显异常，诊断为“神经性耳鸣”，予营养神经、改善循环等治疗后症状稍缓，近日耳鸣加重，伴听力下降、腰酸，口服西药未见明显改善，遂来求诊。辰下：右耳耳鸣，如蝉鸣声，伴听力下降，腰酸，手足心热，纳寐尚可，二便正常。体格检查：BP118/78mmHg，神清,皮肤黏膜未见黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。舌尖红苔薄白，脉沉。辅助检查：肝功能：未见异常；APF:正常；腹部彩超示：肝实质回声密集。中医诊断：耳鸣。证候诊断：肾阴亏虚，清窍失养。西医诊断：神经性耳鸣。治法：滋阴补肾，泻火养窍。处方：六味地黄丸加减。生地12g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，陈皮12g，磁石20g（先煎），黄芪20g，石斛12g，牡蛎20g（先煎），菊花15g7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其注意休息。二诊（2020.4.7）：服上药七剂后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，诉口干，纳寐可，二便调，舌尖红苔薄白，脉沉。上方加麦冬9g、石菖蒲9g，14剂，煎服法同前。三诊（2020.4.21）：患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，感食欲不振，余尚可，舌淡苔薄白，脉沉。二诊方去黄、菊花和石斛，加麦芽12g。十四剂，煎服法同前。患者服上药14剂后，耳鸣大减，其后随证加减调理2月余，耳鸣痊愈，诸症悉平，未再复发。心得体会：神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，其强调的是患者的主观感受。指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉。如感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，如果是持续性耳鸣，经常伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状，影响人们的生活质量，未及时治疗经常会影响病情预后，故应及早诊治。案中患者以“右耳耳鸣、听力下降”为主症，结合既往病史及辅助检查，西医属“神经性耳鸣”，中医属“耳鸣”范畴，历代医家认为耳鸣之疾，多与肝、肾相关，病因病机大致可分为两类，实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。临证应当仔细分辨其病因。此例中患者耳鸣如蝉正为肾阴不足之象，肾阴亏虚，不能濡养清窍，加之阴虚则水不济火，阴虚火旺，虚火上扰清窍，故见右耳耳鸣、听力下降；腰为肾之府，肾有所变当见于腰，肾阴不足，腰府失养，故见腰酸；阴虚则火旺，虚火上炎，故见手足心热；舌尖红苔薄白，脉沉亦是肾阴不足，阴虚火热之象。四诊合参，审证求因，故治当滋阴补肾，泻火养窍，予六味地黄丸加减。方中生地黄其性甘苦、性寒而入血分，能清营血分之热而凉血，品质润多液能养阴，味甘性寒能生津，又有养阴润燥生津作用；山萸肉酸、涩、微温，功擅补养肝肾，并能涩精；《纲目》载山药有“益肾气，健脾胃”之效，故予甘平之山药，一在健脾，以资气血阴阳生化之源，二在固肾益精；《本草纲目》载：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降”，故予茯苓淡渗脾湿，促生津液，并助山药之健运；泽泻味甘、淡，性寒，可利湿泄浊泄热；牡丹皮入肝肾，可清热凉血，活血化瘀，并制山萸肉之温涩；陈皮，能理气健脾；《本草纲目》载磁石“明目聪耳”，故予磁石以镇惊安神，聪耳明目；黄芪甘温，补气生津养血；石斛入肾经，可益胃生津，滋阴清热；牡蛎咸寒，可滋阴敛阴；菊花味苦、甘，性微寒，可疏风清热；全方药味精简，配伍精妙，共奏滋阴补肾，清虚火之效。二诊之时，患者诉服上药后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，药已中的，仍予上方，予石菖蒲以开窍；然因肾阴亏虚，津液无法上乘舌面，故见口干，予麦冬以滋养阴津。三诊之时，患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，仍守上方加减，予去黄芪、石斛；观其舌脉，虚火已然得降，故予去菊花；时感食欲不振，予麦芽以消食健脾，并促肾阴生化。
2021-06-14 -
水痘
患者姓名：林某某性别：男出生日期：18岁就诊日期：2020年10月13日初诊发病节气：主诉：发热、皮疹3天。现病史：患者于3天前出现发热，最高体温达39.6℃，无畏冷寒战，皮疹，胸背开始出现，渐延及全身，无咳嗽流涕，大便有解，外院予口服“阿奇霉素”等药3天（具体不详），体温可降，易反复，全身皮肤皮疹增多至全身，伴瘙痒，故转诊我院门诊，要求中医治疗。辰下:T38.4℃，发热时头痛，全身皮肤皮疹、水痘疹，纳欠佳，寐欠安，大便臭秽，日1行，小便量正常。既往史：素体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：神清,精神稍倦，全身皮肤见红色丘疹、疱疹，周围绕以红晕，呈散在分布，椭圆形，大小不一，大者如绿豆，小者如粟米，高出皮肤，部分结痂，无破溃及出血点；黏膜无黄染,全身淋巴结未触及肿大,咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及,无压痛、反跳痛。舌红苔黄厚腻，脉沉细。辅助检查：暂缺。中医诊断：水痘证候诊断：邪伤肺卫。西医诊断：水痘治法：疏风清热、利湿解毒。处方：银翘三仁汤加减金银花15g，连翘12g,蝉蜕6g，紫草15g，淡竹叶3g，蔓荆子15g，牛蒡子15g，淡豆豉15g，赤芍15g，苦杏仁12g，白豆蔻3g，薏苡仁20g，通草3g，甘草3g，×5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱居家隔离治疗，忌食辛辣、油腻之品。复诊（2020年10月18日）：药后热平，未见新增皮疹，瘙痒减轻，纳一般，大便调。查体：全身皮肤皮疹结痂干燥，部分瘙痒，无脱屑。舌红苔白，微腻，脉弦滑。证同前，热除大半，上方去金银花，×5剂，煎服法同前。后随访诸症消除。心得体会：水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，以先后出现并同时存在的斑疹、丘疹、疱疹、结痂为主要特征，该病好发于儿童，中医以其形态如痘、色泽明净如水泡而得名。呈全球性分布，普通人群均易感。大多数人预后良好，少部分患者可出现肺炎、脑炎等并发症，当前西医对该病多以抗病毒及对症处理，无特异性，无法减少其并发症的发生。早在宋·钱乙所著《小儿药证直诀·疮疹候》中就最早提出“疮即今之所谓痘”，其后《小儿卫生总微论方·疮疹论》则正式立名“水痘”，治疗经验可谓丰富。其病因为外感时行邪毒，内伤湿热蕴于肺脾两经，时行邪毒由口鼻或皮毛而入蕴郁于肺，使肺的宣通肃降功能失常，故见一系列肺卫症状，时行邪毒与体内湿热相搏于肌腠，外发肌表而成水痘布露。若外感邪毒较轻，多病在卫表，表现为疱疹形小、点粒稀疏、疹色红润、全身症状轻浅;若素体虚弱或湿热较重，邪毒炽盛则易内犯气营，可见疹点密布、痘疹形大、疹色红赤或紫暗、疱浆混浊多伴有壮热。重症者若失于调治，则邪毒内陷或邪毒犯心而出现变证。孙师认为本例患者发热3天热已退，疱疹密布，精神尚可，辨邪仍在肺卫，故治疗上予疏风清热、利湿解毒，方选自拟方银翘三仁汤加减，其中金银花、连翘辛凉透表，且有芳香辟秽之功，使湿热之邪得以外透而不至停留肺卫，透邪外出；蝉蜕、紫草疏风解表止痒，透疹外出；牛蒡子清热解毒利咽，蔓荆子辛苦微寒，疏散风热，清利头目；赤芍清热凉血，佐蝉蜕、紫草透疹消疹之效，淡豆豉辛温，解表散邪，透邪外出，白豆蔻芳香化湿，行气宽中，使脾气运化不受湿热之邪困遏，同时脾胃一升一降，水湿才不易生成；薏苡仁味甘淡性凉，清热渗湿，同时有健脾之功效，使中焦不易有水湿内停；淡竹叶味甘淡性寒，助薏苡仁清利湿热，通草淡渗利湿，加强白豆蔻、薏苡仁清热利湿之功；甘草调和诸药。全方共奏疏风清热、利湿解毒，使湿祛热除，疾病自消。
2021-06-14
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