患者姓名：林某某       性别： 女      出生日期： 48岁

就诊日期： 2020年3月31日 初诊      发病节气：

主诉：右耳耳鸣伴听力下降 4年，加剧1周。

现病史：缘于 4年前因长期熬夜出现右耳耳鸣，如蝉鸣声，时作时止，夜间安静时耳鸣声更甚，自觉右耳听力下降，无疼痛感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地医院，查听力测试提示感音性耳鸣，右侧耳部 CT、脑部CT未见明显异常，诊断为“神经性耳鸣”，予营养神经、改善循环等治疗后症状稍缓，近日耳鸣加重，伴听力下降、腰酸，口服西药未见明显改善，遂来求诊。辰下：右耳耳鸣，如蝉鸣声，伴听力下降，腰酸，手足心热，纳寐尚可，二便正常。

体格检查： BP 118/78mmHg，神清,皮肤黏膜未见黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。舌尖红苔薄白，脉沉。

辅助检查：肝功能： 未见异常； APF:正常；腹部彩超示：肝实质回声密集。

中医诊断：耳鸣。

证候诊断：肾阴亏虚，清窍失养。

西医诊断：神经性耳鸣。

治     法：滋阴补肾，泻火养窍。

处     方：六味地黄丸加减。

生地 12g，山药12g，山茱萸12g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，陈皮12g ，磁石20g（先煎），黄芪20g，石斛12g，牡蛎20g（先煎），菊花15g

7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。嘱其注意休息。

二诊（ 2020.4.7）：服上药七剂后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，诉口干，纳寐可，二便调，舌尖红苔薄白，脉沉。

上方加麦冬 9g、石菖蒲9g，14剂，煎服法同前。

三诊（ 2020.4.21）：患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，感食欲不振，余尚可，舌淡苔薄白，脉沉。二诊方去黄、菊花和石斛，加麦芽12g。十四剂，煎服法同前。

患者服上药 14剂后，耳鸣大减，其后随证加减调理2月余，耳鸣痊愈，诸症悉平，未再复发。

心得体会：

神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，其强调的是患者的主观感受。指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉。如感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，如果是持续性耳鸣，经常伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状，影响人们的生活质量，未及时治疗经常会影响病情预后，故应及早诊治。案中患者以 “右耳耳鸣、听力下降”为主症，结合既往病史及辅助检查，西医属“神经性耳鸣”，中医属“耳鸣”范畴，历代医家认为耳鸣之疾，多与肝、肾相关，病因病机大致可分为两类，实证有因风邪外袭，侵及耳窍所致；有因肝气郁结上逆，阻塞清窍，或肝郁化火上扰清窍所致；有痰郁化火上壅，阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚，髓海不足而致；有因脾胃虚弱，气血化生不足，不能上奉于耳而致。临证应当仔细分辨其病因。

此例中患者耳鸣如蝉正为肾阴不足之象，肾阴亏虚，不能濡养清窍，加之阴虚则水不济火，阴虚火旺，虚火上扰清窍，故见右耳耳鸣、听力下降；腰为肾之府，肾有所变当见于腰，肾阴不足，腰府失养，故见腰酸；阴虚则火旺，虚火上炎，故见手足心热；舌尖红苔薄白，脉沉亦是肾阴不足，阴虚火热之象。

四诊合参，审证求因，故治当滋阴补肾，泻火养窍，予六味地黄丸加减。方中生地黄其性甘苦、性寒而入血分，能清营血分之热而凉血，品质润多液能养阴，味甘性寒能生津，又有养阴润燥生津作用；山萸肉酸、涩、微温，功擅补养肝肾，并能涩精；《纲目》载山药有 “益肾气，健脾胃”之效，故予甘平之山药，一在健脾，以资气血阴阳生化之源，二在固肾益精；《本草纲目》载：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降”，故予茯苓淡渗脾湿，促生津液，并助山药之健运；泽泻味甘、淡，性寒，可利湿泄浊泄热；牡丹皮入肝肾，可清热凉血，活血化瘀，并制山萸肉之温涩；陈皮，能理气健脾；《本草纲目》载磁石“明目聪耳”，故予磁石以镇惊安神，聪耳明目；黄芪甘温，补气生津养血；石斛入肾经，可益胃生津，滋阴清热；牡蛎咸寒，可滋阴敛阴；菊花味苦、甘，性微寒，可疏风清热；全方药味精简，配伍精妙，共奏滋阴补肾，清虚火之效。

二诊之时，患者诉服上药后耳鸣音减弱，听力稍有恢复，余证皆缓，药已中的，仍予上方，予石菖蒲以开窍；然因肾阴亏虚，津液无法上乘舌面，故见口干，予麦冬以滋养阴津。

三诊之时，患者服上药后诉右耳耳鸣减轻，听力较前好转，仍守上方加减，予去黄芪、石斛；观其舌脉，虚火已然得降，故予去菊花；时感食欲不振，予麦芽以消食健脾，并促肾阴生化。