患者姓名：苏某        性别：   女          出生日期：

就诊日期： 2020. 6 . 9        初诊、复诊        发病节气：

主诉：失眠 2年。

现病史：患者因 2 年前始做销售 , 压力大 , 通常在零点后才睡 , 上床 1 h 才可入睡 , 睡后多梦 , 极易惊醒 , 醒后难再入睡。近 1 年脾气越来越暴躁 , 稍遇不称心之事，大发雷霆 , 甚至摔物损物。曾在附近医院诊治 , 排除抑郁症、精神病等 , 未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛 , 眼干 , 目赤 , 咽干 , 口苦 , 胸胁胀满 , 烦躁易怒 , 纳不佳 , 便秘 , 舌红苔黄腻 , 脉弦细。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面色如常。全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ - ），腹部平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔黄腻 , 脉弦细。

辅助检查：（ 2020. 6）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。  

中医诊断：不寐

证候诊断：肝郁化火 , 营阴亏虚 , 心神失养

西医诊断： 1. 失眠 2. 慢性乙型病毒性肝炎

治    法：疏肝泻火 , 养血安神

处    方：龙胆泻肝汤加减

龙胆草、柴胡、赤芍各 15 g, 通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各 10 g, 生地黄 20 g, 黄连、生甘草各 5 g, 大黄 10 ( 后下 ) 。日 1 剂 , 水煎 2 次 , 早晚温服。并嘱其晚 7: 00 前吃饭 , 饭后适量运动至汗出 , 晚 10: 00 前睡觉 , 每日作息规律。前后共服用 10 剂

二诊 : 易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻 , 睡眠时间有所延长 , 大便软，故减去泽泻、黄连、大黄 , 去赤芍加白芍 30 g, 郁金、麦芽各 10 g, 酸枣仁、夜交藤各 15 g, 续服 7 剂。

三诊：诸症均明显改善 , 每周坚持服用后方 3 剂 , 睡眠及脾气明显好转且稳定。

心得体会：

患者正值青春气旺 , 为事业不顺而烦躁劳神 , 致情志不畅 , 肝气郁结。肝主疏泄、喜条达恶抑制 , 当情志不畅而致肝郁气结 , 郁而化火 , 上扰心神 , 故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方 , 清泻肝胆实火 , 直折上炎之火 , 从二便分消 , 更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁 , 透邪外出 ; 同时实火伤阴 ,

加上患病时间长 , 工作压力大 , 劳神伤血 , 肝阴不足 , 肝体失养 , 故予芍药清肝热 , 养肝血 , 又佐以生地、当归滋阴养血 , 泻中有补 , 柔养而不呆腻 , 气血调畅 , 阴平阳秘 , 精神乃治。