患者姓名：赖某        性别：   女          出生日期：

就诊日期： 2020.4.7      初诊、复诊        发病节气：

主诉：反复腹泻 2 年。

现病史：患者 2 年前因饮食不慎而腹泻，大便不成形、日行三四次、夹少量黏液、无脓血，无里急后重，先服用诺氟沙星、思密达，症状稍好转，但每次受寒及饮凉即发，电子肠镜示 “肠道局部糜烂灶”，镜下诊断为“慢性结肠炎”，间断服用中西药 1 年余，症状时轻时重， 1 个月前受凉后再次腹泻，自觉症状加重，服双歧杆菌三联活菌等药物，效不佳。刻下：腹泻，大便不成形、日行五六次，腹痛肠鸣，口干口苦，四肢逆冷，畏寒、乏力感，舌红，苔白腻，脉沉细。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ - ），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红，苔白腻，脉沉细。

辅助检查：（ 2020.4 ）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；（ 2019.12 ）电子肠镜示 “慢性结肠炎”。

中医诊断：腹泻

证候诊断：上热下寒，寒热错杂

西医诊断： 1. 慢性结肠炎 2. 慢性乙型病毒性肝炎

治    法：清上温下、平调寒热。

处    方：乌梅丸加减

乌梅 30 g ，细辛 3 g ，桂枝 10 g ，黄连 3 g ，黄柏 9 g ，当归 15 g ，党参 10 g ，制附片（先煎） 10 g ，制半夏 10 g ，干姜 10 g 。 7 剂，每日 1 剂，水煎服。

二诊 : ：四肢转温，腹部舒适，大便稀、日行 3 次，仍肠鸣，舌脉同前。药证尚合，守方加茯苓 15 g 、泽泻 10 g 、白术 10 g ，继服 14 剂。

三诊：大便渐转实，肠鸣已无，口干口苦减轻，舌红苔白，脉稍沉，观其舌苔已无白腻之象，乃水饮渐消，守方加吴茱萸 6 g ，续服 14 剂巩固疗效。

心得体会：

本案患者反复腹泻 2 年，期间西药抗菌、止泻，中药健脾、渗湿、清利、固涩之法，均难取效，且中西药杂投更伤脾胃，久泻不愈，湿邪内生，日久则有化热之虞，即便临床表现热象不著，也不能排除 “潜在”之热，结合肠镜见肠黏膜充血、糜烂等，更能说明肠道局部热象存在；又其口干口苦、舌红为上热，四肢逆冷、畏寒、脉沉为下寒，腹泻、肠鸣为水饮，乏力、畏寒为阳虚，日久不愈，终至寒热错杂，虚实互见，故治当清上温下、平调寒热，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，本条为厥阴病提纲证；《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，乌梅丸主之，又主久利”，本条为厥阴病主方，明确提出此方可用于利，而本患者腹泻 2 年（久利），脉微而厥（四肢逆冷），肤冷（畏寒），主证与本方暗合， “有是证，用是方”，故方选乌梅丸加减，故用乌梅 30 g 酸甘化阴止泻，黄连、黄柏清上热，细辛、干姜、附子、桂枝温下寒，党参、当归益气养血补虚，制半夏祛痰饮。全方酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用。其中制半夏、制附子合用，未发现不良反应。二诊时，四肢转温，腹部觉舒，大便次数减少，仍大便稀，肠鸣未消，《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治》有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，其中“水走肠间，沥沥有声”，即肠鸣作响，考虑水饮为患，故加用茯苓、泽泻、白术，合桂枝加强温阳化气利水之效。三诊时，大便渐转实，肠鸣渐消，乃水饮渐除，故守方加吴茱萸，与党参、炙甘草、干姜乃吴茱萸汤之意，加强温中止泻之效，诸证缓解。