患者姓名：陈某        性别：   女          出生日期：

就诊日期： 2020.4.21      初诊、复诊        发病节气：

主诉：反复恶心呕吐 3 月。

现病史：患者 3 月前因 工作压力大出现恶心呕吐，发作无规律，呕吐清水及少量痰涎，伴头晕头痛，面色愁容，常失眠、噩梦纷纭，有偏头痛，精神紧张时诱发，发作时两侧前额明显。刻下：恶心，右胁胀痛，头晕头痛，烦躁易怒，口苦纳差，夜寐不安，舌红，苔薄腻，脉弦而滑。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；偏头痛；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ - ），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。 舌红，苔薄腻，脉弦而滑。

辅助检查：（ 2020.4 ）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；（ 2020.4 ） 头颅 CT 、脑电图、颈椎片检查均无明显异常。

中医诊断： 呕吐

证候诊断： 邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利

西医诊断： 1. 偏头痛 2. 慢性乙型病毒性肝炎

治    法： 和解少阳、镇定安神

处    方： 柴胡加龙骨牡蛎汤加减

柴胡 24 g ，黄芩 10 g ，法半夏 10 g ，党参 10 g ，炙甘草 6 g ，大枣 10 g ，龙骨（先煎） 20 g ，牡蛎（先煎） 20 g ，茯苓 15 g ，桂枝 10 g ，制大黄 3 g ，麦芽 30 g 。 7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚饭后 2 h 服用。

二诊 : 恶心呕吐好转，头晕头痛减轻，仍有噩梦，舌脉同前。药证合拍，守方去制

大黄，加紫苏梗 10 g 、香附 10 g 、郁金 10 g 、合欢皮 20 g 。改龙骨、牡蛎各 30 g 。续服 14 剂。

三诊： 无呕吐，头晕头痛未作，仍觉纳谷不多，时有噩梦，睡眠欠佳，舌红，苔稍腻，脉滑。守方去紫苏梗，加黄连 6 g 、陈皮 10 g ，续服 14 剂善后。

心得体会：

《伤寒论 ·辨少阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，根据患者典型表现：右胁胀痛（胸胁苦满），心烦易怒、呕吐（心烦喜呕），纳差（嘿嘿不欲饮食），失眠（心烦），噩梦纷纭（惊），与柴胡加龙骨牡蛎汤中“胸满烦惊”相符合，遂抓住“主证”后而据“有是证，用是方”，辨证为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，治以和解少阳、镇静安神，方选柴胡汤加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡配黄芩，外透内泄，可疏解少阳半表半里之邪；法半夏、生姜降逆止呕；党参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪；桂枝、茯苓散水邪、降逆平冲，加强止呕之效；龙骨、牡蛎镇静以安神；麦芽生发肝气，畅气机最佳。二诊时，患者服药后症状减轻，药证合拍，故守方加紫苏梗、香附、郁金加强疏肝畅达气机，和解少阳之枢，以达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之用，并重用龙骨、牡蛎，加强安神之效。三诊时，患者呕吐未发，头痛头晕不显，唯噩梦未除，结合舌红、苔黄稍腻、脉滑等痰热之象明显，故守方加黄连、陈皮即黄连温胆汤之意，加强清热化痰安眠之效。