患者姓名：王某         性别： 男          出生日期： 34岁

就诊日期： 2018年7月20日  初诊          发病节气：大暑

主诉：持续性呃逆半个月，加重 5日。

现病史：患者既往慢性乙型病毒性肝炎史 10年余，此次半个月前无明显诱因下出现呃逆、腹胀，伴乏力纳差，于外院查胃镜示胃窦炎（糜烂性，中度）伴胆汁反流；食管静脉曲张（轻度）。上腹部CT示轻度肝硬化。予抗病毒、保肝降酶等对症治疗10日后出院，患者自觉腹胀、纳差较前好转，但呃逆及乏力未见明显改善。近5日，患者呃逆进行性加重，呃逆连身，不分昼夜，致卧不能安，不能自制，胸胁满闷，恶心欲呕，纳差神疲，表情痛苦，烦躁不安，夜寐不能，二便尚调。

既往史：素体健康，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，表情痛苦，全身皮肤未见黄疸，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，腹壁未见静脉曲张。舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑。

辅助检查：外院查胃镜示胃窦炎（糜烂性，中度）伴胆汁反流；食管静脉曲张（轻度）。上腹部 CT示轻度肝硬化。

中医诊断：呃逆

证候诊断：气机郁滞

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎

治     法：顺气解郁，和胃降逆。

处     方：

旋复花 9g，代赭石30g（先煎），半夏9g，厚朴6g，紫苏梗9g，枇杷叶18g，香附9g，枳壳12g，木香6g，砂仁3g（后入），丁香6g，柿蒂12g，黄连3g，甘草6g，×7剂，水煎服，日1剂。考虑患者连续5日未眠，精神萎靡，予艾司唑仑片1mg每晚口服以助睡眠。

复诊：患者呃逆明显减少，胸胁满闷较前改善，乏力减，烦躁除，泛酸偶见，胃纳尚可，夜寐可，二便调，舌红苔白腻，脉弦滑。继予原方基础上去枇杷叶、丁香、柿蒂，加柴胡 6g，党参9g，茯苓9g，白术9g，吴茱萸3g，瓦楞子30g，7剂后患者呃逆停止，泛酸消除，胸胁满闷明显改善。现患者定期随访治疗慢性肝病中，呃逆病未见反复。

治疗效果 ： 诸证缓解 。

心得体会：

《素问 ·宣明五气篇》有云：“胃气为逆，为哕。”呃逆一症，病位在膈，古人责之在胃，病因虽有虚实寒热之分，但一病机主要为胃失和降、胃气上逆。孙师认为，乙型病毒性肝炎合并顽固性呃逆，病因复杂，其中慢性肝炎、门静脉高压、腹水、电解质紊乱以及食管胃底静脉曲张等均可造成诱发呃逆的原因，因器质性病变所致，临床治疗应从整体入手，综合分析，如不积极治疗，患者预后较差。在止呃的同时，应积极治疗原发病，在遣方用药方面当注重调和肝胃，以通降为宜。该患者既往有慢性乙型病毒性肝炎史10年余，平素亦因此忧思恼怒，情志不畅，致使肝气郁结日久，上乘肺胃，故冲喉动膈而发生呃逆；患者肝气郁滞亦可横逆犯胃，胃气挟痰浊上逆亦可表现为呃逆、恶心欲呕；痰饮停滞于胸膈，复因恼怒气逆，气机上冲，或停滞于胸胁，故表现为胸闷满闷、反酸口苦；胃因肝乘而失和降，痰浊中阻，清阳不升，则见泛恶、纳少神疲；气郁日久化火，痰火扰心，则见烦躁不安，夜寐不能。舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑均为气机郁滞兼加湿热之证。孙师考虑该患者当下以胃气上逆之呃逆为标，肝郁化火、横逆犯胃为本，以顺气解郁、和胃降逆为治疗原则，同时予保肝降酶等治疗，并密切监测患者肝功能，以防病情恶化。

首诊选用旋覆代赭汤和丁香柿蒂散化裁，其中旋覆花性微温，取其善降肺胃之气之功效；代赭石质重沉降、性平偏寒，可重镇降逆，清肝泻火；半夏燥湿化痰、和胃降逆止呕；紫苏梗乃止呕良药，厚朴下气除满，两者配伍以行气宽中、降逆止呕，枇杷叶、枳壳降气化痰；丁香、柿蒂稳中止呃；香附与木香合用，理气止痛；黄连少许以燥湿化痰，泻火除烦，甘草调和诸药。全方配伍，共奏顺气解郁、和胃降逆、泻火除烦之功。二诊时患者呃逆显消，见泛酸口苦，结合其病史，孙师不忘疏肝健脾，在原方基础上，去丁香、柿蒂、枇杷叶，加柴胡以疏肝解郁，四君汤以固护脾胃，加吴茱萸、瓦楞子以制酸护胃止痛。此方并用，共达调和肝脾、和胃降逆之功，可谓 “肝胃脾三脏调和，呃逆自除”。但值得一提的是，此患者是慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化合并顽固性呃逆之疾，现呃逆虽除，但仍不可掉以轻心，当随诊观察。