患者姓名：连某         性别： 女       出生日期： 55岁

就诊日期： 2018年5月2日   初诊       发病节气：长夏

主诉：反复腰痛 10个月。

现病史：患者 10个月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性，胸腰段疼痛明显,无发热，多汗、关节疼痛，无头晕、头痛、偏侧肢体麻木、乏力，无行走不稳等不适，曾就诊于龙岩市第一医院完善相关检查确诊为“布鲁氏杆菌病”,予“多西环素、利福平”治疗2个月后，症状无缓解，自行由吉林寄送“妥布霉素、利福霉素”联合中药继续治疗1个月，效果佳（具体欠详）。今患者自觉腰痛加剧，身重易疲倦，行走受限，无法久站，无发热，为求系统诊治转诊我院，门诊拟“布鲁氏杆菌病”入我科,自患病来,精神尚可，纳一般，口淡，寐欠安，夜间心慌，二便调,体重无明显减轻。

既往史：素健。否认 “冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压”等全身重大疾病史，“肝炎、肺结核”等传染性疾病史,预防接种史（具体不详）,否认手术、外伤、输血否。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

个人史：曾从事贩卖羊肉、牛肉等工作多年。近年所屠牛羊均贩自北方地区。

体格检查：神志清，精神可，全身皮肤未见黄染及皮疹，体表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见明显异常， 腹软，无压痛 、反跳痛， 腰肌无紧张， 胸腰骶段压痛明显，弯腰受限，四肢无水肿。舌红苔白腻，脉沉滑。

辅助检查： CT示：腰2/3/4椎体炎症性病变，请结合临床，建议增强扫描；腰3/4，腰4/5椎间盘轻度膨出；腰椎骨质增生，椎间盘变性。MRI示：双侧大脑半球白质区多发脱髓鞘灶；C5-6椎间盘向后突出，C4-5、C6-7椎间盘膨出；颈椎骨质增生；右侧中耳炎乳突炎症。

中医诊断：腰痛病。

证候诊断：湿热蕴结。

西医诊断： 1.布鲁氏杆菌病2.布氏杆菌性脊柱炎并脑炎3.高血压病可能。

治     法：清热祛湿。

处     方：银翘散合三仁汤加减：

金银花 15g，连翘12g，淡竹叶3g，苦杏仁15g，薄荷12g，白豆蔻3g，薏苡仁15g，姜厚朴10g，通草3g，甘草3g，川芎15g，白芷15g，钩藤15g ×5剂（日一剂，水煎2次，分2次温服）。

此后患者又自行在外接受民间医生草药治疗症状再次加重，不能坐立。又再次前来就诊。第二次入院接受中西医结合治疗。  

2018年5月23日：表证已去，正气不足：黄芪30g，北柴胡15g，炒白术15g，党参15g，陈皮15g，升麻15，甘草3g，当归12，皂角刺15，杜仲15，桑寄生15，续断15g，赤芍15g×7剂，煎服法同前。

2018年5月31日出院情况：稍感腰背蚁行感、疼痛，余无诉不适。查体：神志清楚，精神可，颈软无抵抗，心肺腹查体未见异常，胸腰骶段轻压痛，弯腰受限，四肢无水肿，病理征未引出。出院予甲钴胺、维生素B1、盐酸左氧氟沙星、利福平胶囊、盐酸多西环素片等西药口服继续巩固治疗。中药守上方。

2018年6月19日复诊：出院后仍腰痛，不能久站，仍有蚁走感，伴头晕，半夜心慌，二便调。查体：胸腰骶段轻压痛，弯腰受限，四肢无水肿。舌红苔白浊，脉沉细数。方选桂红汤加味，处方如下：

桂枝 15g，白芍15g，桃仁15g，红花3g，当归15g，川芎15g，熟地20g，杜仲15g，桑寄生15g，续断15g，甘草3g，×7剂。

2018年7月3日复诊：药后头晕未明显缓解，腰痛缓解，能扶走，但弯腰仍受限，无法久站，纳一般，寐欠安，二便调。查体：胸腰骶段压痛明显，弯腰受限，四肢无水肿。舌红苔白腻，脉沉弦。考虑肝肾不足，湿热未祛，治法上以补益肝肾，健脾祛湿，佐以活血化瘀，方选如下：黄芪25g，桂枝15g，桃仁15g，红花3g，当归12g，白芍25g，甘草3g，木瓜15g，杜仲15g，益智仁15g，芡实15g，续断15g，桑寄生15g，川牛膝15g，×7剂。继续西药利福平4# bid，左氧氟沙星胶囊2# bid，甲钴安2# tid，谷维素 2#tid×7天。

2018年7月10日复诊：腰痛稍缓，能扶走，弯腰受限，无法久站，突然站立可致头晕，夜间潮热心慌，寐欠安，纳一般，二便调。查体：胸腰骶段压痛明显，弯腰受限，四肢无水肿。舌红苔白，脉沉弦。考虑为肝肾不足，阴虚火旺，予滋阴降火，补益肝肾，方选知柏地黄汤加味，处方如下：知母15g，黄柏15g，山茱萸15g，山药25g，牡丹皮15g，泽泻15g，生地15g，茯苓25g，杜仲15g，狗脊25g×14剂，煎服法同前。

2018年7月24日复诊：今日腰痛缓解明显，3天前汗出吹空调后出现咳嗽、痰多，痰色黄，流涕，鼻塞，自觉身重疲倦，纳一般，二便调。查体：胸腰骶段轻压痛，舌红苔白腻，脉沉滑。辨证当属湿热困脾，方选温胆汤加减，处方如下：枳壳15g，竹茹15g，茯苓20g，半夏15g，淡竹叶6g，藿香15g，佩兰15g，续断15g，桑寄生15g， ×7剂。

2018年7月31日复诊：能干普通家务，弯腰欠佳，无头晕，站立半个小时后仍觉腿软腰痛，夜间心慌，纳一般，二便调。查体：胸腰骶段无明显压痛，舌红苔白浊，脉沉细滑。辨证当属肝肾两虚，心神失养，应补益肝肾，养心安神，选方如下：桂枝15g，白芍25g，甘草3g，龙骨25g，牡蛎25g，木瓜15g，杜仲15g，续断15g，桑寄生15g，怀牛膝20g×7剂。

2018年8月7日复诊：无明显腰痛，可干普通家务，夜间心慌潮热较前缓解，纳可，二便调。舌红苔白，脉沉细弦。继续补益肝肾，养心安神。选方如下：桂枝15g，白芍25g，甘草3g，龙骨25g，牡蛎25g，杜仲15g，狗脊25g×7剂。

守方 2月，患者偶有腰痛、蚁走感，但可站立、行走，可干家务，无头晕，夜间偶感心慌。嘱注意休息。

治疗效果：临床治愈。

心得体会 ：

布鲁氏菌病简称 “布病”，是一种以布鲁氏杆菌引起的人畜共患传染病。以患病的牛、羊等及它们的排泄物为主要传染源，可经皮肤黏膜、呼吸道、消化道等途径传播，潜伏期7-60天，平均2周，有的达1年之久。为多系统病变，以网状内皮系统、免疫、运动、神经、生殖系统等受累常见。若未经规范治疗至耐药，及布氏杆菌性脊柱炎、脑炎致残率极高。南方少见，北方多见。古代医学没有布鲁氏菌病病名的明确记载，根据其临床症状，把其归属于中医“腰痛病”范畴。《素问 ？ 脉要精微论》： “腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣。”肝肾不足、腰府失养是腰痛病发病的内在基础，外邪、外伤、劳累是本病发病的诱因。为正虚邪实，本虚标实。孙师认为本例为中老年女性患者，素体肥胖，嗜食肥甘厚腻之品，易湿热内生。年纪渐长，肝肾不足，加之不慎感受虫毒疫邪而发病。失治误治，病程迁延。本有湿热，感受疫邪，内外合邪，外则乘于筋骨，内则窜扰经络，则致机体疼痛，发为湿热腰痛；病程日久，湿热困脾，脾气不升，无以运化水湿，致湿热甚；迁延肝肾，致肝肾不足，腰府无以濡养，加重腰痛症状，致腰痛反复不愈，互为因果。故初诊时急治其标，以清热祛湿为法，方选银翘散合三仁汤加减，方中金银花、连翘、淡竹叶、薄荷疏风清热解表，苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁宣上、畅中、渗下，使湿邪从上、中、下三焦而走，姜厚朴、通草加强行气化湿之效；佐以钩藤、白芷为加强清热行气，川芎行气活血，为方中气药，使全方行而不滞。二诊时湿热已去大半，但病程日久，肝脾肾三脏均受累，是以全方以补益为主；随后就诊中患者反复出现夜间潮热、心慌之症，为“女子 ？？？？？？ 七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭， ？？？？？ ”，肾阴不足，阴不敛阳，热生于内则潮热汗出，肾水不能滋养肝木，水不涵木，则头晕；肾水不 能上济心火，则寐欠安，故仍以补益肝肾为治疗大法，佐以强筋壮骨以濡养腰府。最后以桂甘龙牡汤调理营卫，敛阴潜阳。本病例迁延日久，病家治疗不规范，至发展为布氏菌性脊柱炎、脑炎，若无中西医结合治疗，预后极差。孙师推理论治，治病求本，收效甚佳，免去病人残疾之苦。半年后随访，杀羊宰牛均可胜任。