患者姓名：黄某         性别： 女       出生日期： 70岁

就诊日期： 2018年11月20日 初诊       发病节气：

主诉：反复身目尿黄染 1年半余。

现病史：患者有胆石症史 18月余。黄疸反复起伏。1个多月前因复发胆石症、胆囊炎而急诊。肝功能氨基转移酶指标及黄疸指标均异常升高,经西医保守治疗,病情缓集,但黄疽指标及氨基转移酶指标均高于正常,难以彻愈。为进一步治疗遂来就诊,现肝功指标:ALT 697 U/L,STB 86 umo1/L,CB 53.8 umol/L。查体:神清,巩膜黄染,肤色黄绿泛灰,面色晦滞,肝胆区胀痛波及中脘,倦怠神萎肤痒难忍,纳差,以进流质为主,大便尚能日行1次,舌质暗红,苔黄腻,脉来滑实。

既往史：胆结石病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神清 , 倦怠神萎巩膜黄染,肤色黄绿泛灰,面色晦滞,未见肝掌及蜘蛛痣，肝胆区胀痛波及中脘,舌质暗红,苔黄腻,脉来滑实。

辅助检查：肝功指标 :ALT 697 U/L,STB 86 umo1/L,CB 53.8 umol/L。

中医诊断：黄疸。

证候诊断：肝胆湿热 ,瘀阻血络

西医诊断：慢性胆囊炎 ,胆结石。

治     法：清泄肝胆湿热 ,破逐血分瘀阻

处     方：丹参 20g,郁金30g,赤芍30g,水蛭10g,石见穿30g,莪术30g，虎杖30g，生大黄10g(后下),胡黄连10g,金钱草30g,垂盆草30g,六月雪30g,半枝连30g,败酱草30g,水牛角粉10g(包煎),生薏苡仁30g,炙鸡内金30g，7剂。水煎,每日1剂。

二 诊：患者肝胆区胀痛明显减轻 ,皮肤瘙痒隐退,面色较前有泽,肌肤、巩膜仍黄染而晦,自觉倦怠,进食改以半流质为主。大便日行4-5次,溏薄,舌质微红,苔白腻,脉弦滑。此为湿热清解有余,黄疸消退不足,故以上方增赤芍至40g,水蛭至20g,生大黄至15g(后下),加强活血凉血,泻下利胆之力,继服药7剂。

三 诊：肝胆区已无痛感 ,巩膜黄染明显减退,肤痒已消,效不更方,仅将赤芍继续加量至50g,大黄增至20g(后下),加陈皮10g防苦寒伤中。

四 诊：患者面色转华 ,精神转振,复查胆红素及肝功能各项指标均正常。遂变前法为疏肝利胆,健脾运中以善后。

治疗效果：好转。

心得体会：

黄疸是临床众多疾病中的一个症状 ,《金匮要略》有“黄家所得从湿得之”之说,其病机为疫毒湿热侵犯,熏蒸肝胆,肝失疏泄,胆汁外溢入血,浸淫肌肤,上染于睛,下注膀胱,可见身黄、目黄、溲黄。若黄疸迁延不愈,病情起伏,则多见实中夹虚之证;同时,久入络,湿热疫毒由气及血,療阻血分,亦难于清解。本案中,孙师既着眼于清热解毒退黄,又注重于行气活血,故以清肝利胆、活血祛瘀为先,大方重剂直达病所,则解湿热疲毒之交结,祛瘀退黄,疗效显见。

治疗时整体着眼 ,兼证同治。若伴有两胁胀痛者,为肝气郁结者,加用延胡索、八月礼;若胁肋疼痛者,B超提示胆囊炎或胆石症,加用枳壳、郁金、柴胡;属肝病日久胁痛者,B下超提示肝硬化,加用？虫、石见穿;若伴有脘腹胀满,嗳气恶心者,为湿热困牌、胃气上逆,加用沉香曲、陈皮、半夏、竹茹等;若伴有肌肤瘙痒,为湿热浸淫肌肤,加地肤子、白鲜皮、连翘;若伴乏力,胃纳欠佳,且实验室提示氨基转移酶偏高,为疫毒肆虐,加用白花蛇舌草、垂盆草、小蓟草、六月雪等;若伴有鼻衄齿衄,为热毒迫血妄行,加用牡丹皮、生地榆、白茅根等;若伴烦躁易怒、心烦失眠者,为胆热扰心,加用龙胆草、小川黄连、莲心等;若伴有口苦纳呆,苔厚腻者,为湿重困阻中焦,加用佩兰、生意苡仁、陈皮、白豆蔻等;若伴有小便灼热、溲黄,为湿热夹胆汁下注膀胱,加小蓟草、猪苓、茯苓等;若伴有身体困倦,腰酸乏力见于黄痘日久者,此为病程已长,邪已伤正,虚实夹杂,可加黄芪、灵芝、白术等。