患者姓名：甘某         性别： 男       出生日期： 52岁

就诊日期： 2018年1月17日 初诊       发病节气：

主诉：两胁疼痛腹胀，下肢水肿 3年，加重1个月。

现病史： 10年前患肝炎，6年前转为慢性肝炎，3年前检查肝胁下三指半，质地硬，脾可扪及左肋下一指许，腹部无转移性震荡浊音，腹壁静脉怒张。面色晦黑，胸、手、颈均有蜘蛛痣，近1月周身水肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛、腹胀，食后益甚，大便初硬后溏，唇色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，口干，不欲饮，气短乏力，少寐怕冷，脉细弦数。

既往史：慢性乙型肝炎病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，腹膨隆，移动浊音阳性，肝脾肋下触及，质硬

辅助检查： 肝功能： STB 88umol/L，UCB 68umol/L，AST 462U/L，尿胆红素阳性，血常规检查正常。

中医诊断：胁痛、鼓胀病

证候诊断：血瘀气滞

西医诊断：慢性肝炎肝硬化腹水

治     法：活血化瘀为主，兼加健脾益阴、清热利水

处     方：活血化瘀方加减、利水方

   当归 9g，制大黄9g，？虫3g，桃仁6g，嫩紫苏梗9g，茯苓9g，枳壳9g ×7剂。

二诊：服上方后胃纳较差，头热口干，，大便干结，四肢仍水肿，脉浮弱。治拟活血化瘀为主兼加健脾益阴，清热利水。

党参 9g，茯苓9g，制大黄9g，？虫6g，桃仁6g，龙胆草6g，栀子9g，玉米须30g，阿胶6g，炮三甲粉1,2g（吞） 。

三诊：服药 40余剂，水肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸手颈部仍有。舌上瘀斑已消失，两胁隐痛，小便黄，腰酸背痛，现面部下肢仍有水肿，治拟活血化瘀软坚，兼清血热。

当归 9g，制大黄9g，牡丹皮9g，？虫9g，桃仁9g，连翘9g，茯苓9g，玉米须30g，鳖甲15g ×7剂

服上方后 Alb/Glo倒置情况明显好转。

心得体会：

    腹水又称鼓胀，鼓胀论治，虽有气鼓、水鼓、虫鼓、血鼓之分，然而病变总以肝脾为中心，初病在气滞血瘀，湿热内蕴，久则耗伤正气，上下交损，故治疗颇为棘手。肝硬化主要是瘀血阻滞肝络而形成，由血瘀而致气滞，治疗应首先以活血化瘀软坚为主，使肝脏血行畅通，瘀血清除，肝气亦得调场，从而改善肝硬化产生的临床症状和一系列异常检验指标。应用下瘀血汤，大黄生者初服可引起大便次数增加，但连续服用即转为正常，若对大黄特别敏感者，可用制大黄。对于晚期肝硬化腹水，姜春华也认为主要矛盾在肝血淤积，亦以下瘀血汤为主方。对轻、中度腹水者，用下瘀血汤加当归、丹参、生地、熟地、赤芍、白芍、党参（或用人参粉 3g）、黄芪各9g，白术、茯苓、鳖甲、牡蛎各15g，黑大豆30g；腹中胀气加木香3g，藿香梗、紫苏梗、枳壳、大腹皮各9g。对腹水较多、体质较弱而小便不利者，用下瘀血汤加党参、黄芪各15g，白术、黑大豆、西瓜皮、葫芦、玉米须、大叶金钱草各30g，泽泻、木通各12g，茯苓15g；阴虚者加阿胶9g，熟地15g；阳虚者加桂枝、附子各9g。对体质较实，大量腹水伴胀满，小便极少者，用下瘀血汤加商陆、大戟、芫花各9g，车前子、赤茯苓、葫芦各15g，大叶金钱草30g，大腹子、大腹皮各9g，另牵牛子3g研粉冲入药中服。本例患者属腹水较多者，以活血化瘀方为主兼加利气、健脾益阴利水、清血热，经过二诊、三诊、四诊3-4个月的治疗，病症好转。

    肝硬化腹水，常可见气虚、血瘀、水聚、热毒、气滞等错综复杂的病机，如单治一头，势单力孤，往往顾此失彼。而数法并用，能兼顾全局，多向性的分层扭转，始可使患者转危为安。