患者姓名：顾某        性别： 男       出生日期： 67岁

就诊日期： 2018年3月7日  初诊       发病节气：

主诉：腹部肿胀 6年，加重伴便血1周。

现病史：患者 6年来中上腹部反复胀满不适，多次于外院行保肝降酶、利尿消肿等治疗，2009年因门脉高压导致上消化道出血、脾脏肿大，于外院行“门静脉分支断流+脾脏切除术”及“门静脉分支断流套扎术”。2014年8月因查HBV-DNA 1.65×10 ³ U/ml，服用恩替卡韦治疗。现复查转阴。近1周来腹部胀满加重，伴有便血，量较多，便血染纸鲜红，后转为柏油色大便，故于医院连查3次粪常规+OB：隐血阳性（+++），血常规：WBC 3.1 G/L，Hb g/L，余正常。上腹部CT增强：肝硬化，脾脏切除术后；胆囊炎、胆囊结石；腹腔积液。电子胃镜：食管静脉曲张（ III 度），糜烂性胃炎，胆汁反流中度。刻下：腹部胀痛，面色白，神疲乏力，精神萎，时有心慌，胃纳差，小便量少偏黄，大便成泊油样量多，夜寐不安。

既往史：既往史患者有糖尿病病史十余年，现控制良好，有乙型病毒型肝炎病史，否认其他慢性。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：皮肤粘膜未见明显黄染，全身淋巴结未触及肿大，肝脾未触及，腹部触诊紧张，剑突下及右胁肋部压痛，全腹部无压痛，无肌卫，移动性浊音（ -），肝掌（+），躯干部见多处蜘蛛痣，心肺（-），双下肢无水肿。舌淡，苔白腻，脉弦细。

辅助检查：粪常规 +OB：隐血阳性（+++），血常规：WBC 3.1 G/L，Hb g/L，余正常。上腹部CT增强：肝硬化，脾脏切除术后；胆囊炎、胆囊结石；腹腔积液。电子胃镜：食管静脉曲张（ III 度），糜烂性胃炎，胆汁反流中度。

中医诊断：便血

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：肝硬化上消化道出血

治     法：疏肝理气，化瘀止血

处     方：柴胡 9g,延胡索9g,赤芍12g,白芍12g,当归12g,枸杞子15g,麦冬15g

防已 12g,猪苓15g,茯苓15g,海螺蛸20g,白及15g,茜草15g,墨早莲15g。7剂。

二诊患者出血已止 ,大便颜色正常,复查粪隐血转阴。腹部不适较前减轻,仍自觉乏力,胃纳一般,小便调,夜寐尚可。舌淡,苔白腻,脉弦细。患者急性出血得到控制,气随血脱,故仍有乏力。原方收敛止血药物减量,加以健脾益气补血。处方如下：

柴胡 9g,延胡索9g,赤芍12g,白芍12g当归15g,枸杞子15g,麦冬15g,防己12g,石见穿15g,猪苓15g,茯苓15g,海螵蛸20g,茜草15g,黄芪30g,白12g,苍术12g,山药30g。14剂。

三诊诸症较前减轻 ,因患者病程日久,自觉腰膝酸软，故于前方中减去收敛止血药

物 ,加用补肾强筋之品。选方：柴胡9g,延胡索9g,赤芍12g,白芍12g,当归15g,枸杞子15g,麦冬15g,防己12g,猪苓15g,茯苓15g,黄芪30g,白术12g,苍术12g,山药30g,续断15g,杜仲15g。守方1个月。

四诊患者症情稳定 ,无主诉不适,嘱定期复查肝功能、凝血功能、上腹部CT,避免粗纤维及较硬饮食,避免劳累及情绪激动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅等。

心得体会：

上消化道出血是肝胆疾病常见的并发症之一。主要病因常见为门静脉高压、重症肝炎、胆道出血等 ,临床表现主要为呕吐紫暗色血液或排出柏油样大便。胃镜及大便隐血试验为最主要依据。本病属于中医急症“血证”范畴,一般认为由黄疸、胁痛或鼓胀迁延不愈,加之饥饱无常,饮酒过多,外邪侵袭,肝火犯胃,劳倦久病所致。肝硬化之出血,轻则鼻齿之衄,皮下瘀斑,重则呕血便血,危及生命。轻缓出血多因肝不藏血、脾不统血、脉络枯涩、阳虚热灼所致,而呕血便血则多为肝胃热盛、火伤胃络引起。不论何种出血，皆应收涩止血为先，上消化道出血多致气血大亏，虚中有实，故应重视保护脾胃，制止出血的同时应防致瘀，故参与活血化瘀之品。

本病患者肝病病程日久延及脾肾，故治以疏肝行气化瘀止血的同时，不忘健脾补肾。方中柴胡，赤芍，白芍，清热柔肝，延胡索行气祛瘀止痛，当归活血化瘀，枸杞子、麦冬益气养阴，茯苓、猪苓健脾利水，茜草、墨旱莲止血而不留瘀，白及善止肺胃出血，防己利水。同时现代实验证明，防己主要成分汉防己甲素具有降低门脉高压、减轻胃粘膜病变、防止食管静脉曲张破裂出血的作用，同时其无使肝供血减少、肝功能受损加重等副作用。