患者姓名：黄某        性别： 男          出生日期： 63岁

就诊日期： 2018年1月 8日 初诊      发病节气：冬至

主诉：间断腹大胀满 1 年，再发并加重半月。

现病史：慢性乙型肝炎病史。现症见腹大坚满，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便干结，两日 1 次，日尿量1000ml，。

既往史：慢性乙型肝炎病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，腹大如蛙，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。四肢未见水肿。舌质红，舌下脉络显露，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：乙肝病毒标志物五项： HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBVDNA1.7×10 6 IU/ml；肝功能：TBil57 mol/L、Alb29g/L、ALT 67U/L、ChE 2.7ku/L；彩超：肝硬化、脾大、腹水，腹水深107mm。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：湿热蕴结

西医诊断： 1.乙肝肝硬化（失代偿期）伴腹水2.活动性慢性肝炎。

治     法：清热利湿、攻下逐水

处     方：茵陈、白术、大腹皮、白茅根、牡蛎、赤芍各 30g，栀子、茯苓、白芨各 15g，大黄、泽泻、鸡内金各 12g，枳实、厚朴、炮山甲各 10g，×5剂，水煎服，1 剂/d，早晚两次分服。

复     诊：患者大便日 1-2次，为成形便，小便量日约1000-1200ml，体重日增 1kg，胸闷喘促，平卧困难，舌苔白腻，查胸片示双侧胸腔积液。在原方上加桔梗 10g、橘皮 15g、半夏 9g，去赤芍，改为泽兰 15g，5剂水煎服、1 剂/d。

三     诊：尿量逐渐增加，现尿量日 2500-3000ml，体重逐渐下降，腰围减少，继续守方巩固。三周后胸水消失，彩超示腹水深 20mm。

心得体会：

患者摄生不慎，外感湿热疫毒之邪（乙肝病毒），内蕴于中焦肝胆，肝郁脾虚、日久及肾，肝脾肾功能失调，三焦通调水道功能失常，导致气血水停聚于腹，发为鼓胀。该患者腹大坚满，拒按，烦热口苦，小便赤涩，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数，一派湿热蕴结之象，同时有胁下积块固定不移、渴不欲饮、舌下脉络显露等血瘀证，治疗以清热利湿、通腑逐水为主，兼以活血化瘀。但效果不明显。孙师查房后认为，首诊方清热利湿逐水，主要为渗下法，佐有白术、大腹皮等畅中之品，但力度不够。攻下逐水后，患者舌质白腻，说明热像已减，但胸闷气喘，乃水气凌肺之征。治疗当选用桔梗、橘皮开宣肺气，加半夏增强辛开苦降畅中之力，使水邪分消而散。