患者姓名：周某       性别： 男           出生日期：

就诊日期： 2018.8.20     初诊、复诊       发病节气：

主诉：大便次数增多 1年。

现病史：患者 1年前饮食不慎后出现大便次数增多，日2-3行，质稀软，时大便夹血，外裹粘液，常服西药未效，1个月前做电子结肠镜检查，见肠壁充血水肿，诊断为慢性结肠炎。近来大便每日一至三次，左腹疼痛。粪检： 白细胞0~2，红细胞10~15。长期来神疲乏力，多梦，纳呆。舌质带紫，苔腻，脉细。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面略暗，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌质带紫，苔腻，脉细。

辅助检查：（ 2018.7） 肝功正常，彩超： 肝实质回声密集，余未见异常。血常规正常；粪检： 白细胞 0~2，红细胞10~15。

中医诊断：腹泻

证候诊断：脾虚湿困

西医诊断： 1.慢性结肠炎2.慢性乙型病毒性肝炎

治     法：调气健脾，清肠化湿

处     方：健脾益气汤合痛泻要方加减

   党参 15g，炒白术15g，炙甘草3g，茯苓15g，炒防风9g，白芍12g，陈皮12g，木香9g（后入），焦楂曲各12g，秦皮9g ×7剂。同时继续服恩替卡韦抗病毒治疗。

二诊：左下腹疼痛，大便日二次，质软，黏液减少。舌质带紫，根有碎纹，苔厚腻。近兼夜寐不安。 守前方加合欢皮 9g ×7剂。

三诊：左下腹仍觉隐痛，大便日二次，夹黏液，质软成形。 原方木香改为 12g ×7剂。

四诊：治疗以来，食欲渐增，睡眠进步，体力也逐渐恢复。以往时有病假，近一月来已能坚持全天工作。左下腹偶有轻微疼痛，大便每日二次，基本成形，尚带少量黏液。最近粪检： 红细胞 2~4。 再守前方续服7剂。

心得体会：

患者腹泻年余，神疲，乏力，脉细，辨证以脾气虚弱为主。由于脾不健运，湿从内生，流注肠中，郁而化热，以致大便夹血，外裹黏液，此为虚中夹实之象。平时腹痛隐隐，便前少腹攻撑作痛，系肝失疏泄，横逆乘脾之故。服药甚多，久治未效。用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；白芍、陈皮、防风抑肝扶脾；辅以秦皮清肠化湿，木香行气止痛，焦山楂、神曲消食和胃。使脾能健运，肝气渐和，肠中湿热得从下行，因而腹痛泄泻渐止，体力逐步恢复。本例便泻日久，热象不著，故未用黄芩、黄连、黄柏等苦寒清热药；并以脾虚为主，略呈寒象，故亦未用辛温大热之品。鉴于舌质带紫，根有碎纹，神疲脉细，既属阳气已亏，血行不畅，又有久泻耗伤营液之象，故用药偏重甘平微温，略佐苦燥，不能急于求功。辨证既明，常须守法守方，多服才能见效。

腹泻病情有轻重之分，轻而浅者，多由感邪、饮食所伤，病在肠胃，治之较易；深而重者，肠胃已伤，兼之脾阳不运，肾关不固，病及脾肾，阴阳俱虚，治之较难。《景岳全书》指出： “泄泻之本，无不由于脾胃。”又谓：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”孙老认为，张氏之言，是慢性腹泻的治疗经验，确有指导实践意义。不但要顾到脾肾之本，还要注意虚中挟实，必须标本兼顾。如果汤药不能取效时，又当考虑丸药缓调，复方图治之法。