患者姓名： 曾某      性别： 男          出生日期： 1972年6月

就诊日期： 2018.7.3    初诊、复诊       发病节气：

主诉：发热 4天伴小便黄染。

现病史：患者 4天前无明显诱因突发畏冷发热，体温38.2℃，无汗，乏力恶心、厌食油腻，小便量少，大便尚可，当时服退热药未见好转，昨日发现尿黄，巩膜黄染。平时偶有饮酒及吸烟史，近期有食海鲜史，乙型病毒性肝炎病史不详。辰下：黄疸，皮肤和巩膜皆黄，黄色鲜明如橘，乏力恶心、厌食油腻，小便量少，大便尚可，舌红苔白薄黄腻脉浮滑。

既往史：素体健康，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神清，体温 38.4℃，皮肤黄染，巩膜黄染明显。腹部平软，肝区叩痛阳性，肝脏肋下2指，脾脏无肿大，墨菲征阴性。舌红苔白薄黄腻脉浮滑。

辅助检查：肝功能： STB 153umol/L，UCB 58umol/L，ALT：580IU/L，AST 420U/L，尿胆红素阳性，血常规检查正常。

中医诊断：黄疸

证候诊断：表邪郁遏，湿热内蕴

西医诊断：急性黄疸型肝炎

治     法：疏散表邪，清热利湿

处     方：予麻黄连翘赤小豆汤加减。

    麻黄 9g、连翘9g、杏仁15g、桑白皮15g、赤小豆15g、大枣15g、生姜9g、甘草6g ×3剂。1剂煎成3剂，半日服尽。

二诊：黄疸变浅，已无发热，畏寒较前好转，小便通畅且颜色转淡无明显乏力，稍厌油腻，舌淡红苔薄腻，脉滑。（ 7.6）辅助检查：STB 68umol/L， ALT：156IU/L，AST134U/L。

方药：予藿香正气散加味

苍术 9g、陈皮6g、厚朴9g、白芷6g、茯苓12g、制半夏9g、藿香9g、紫苏叶9g、生甘草6g、茵陈15g ×3剂。

三诊：小便颜色转清，全身皮肤黄染减轻，巩膜轻度黄染，二便通畅，舌淡红苔薄，脉滑。（ 7.10）辅助检查：STB 30umol/L， ALT：61IU/L，AST45U/L。嘱其静养1月后复查，各项指标正常，随访3个月正常。

治疗效果：痊愈。

心得体会：

    《素问 · 六元正纪大论篇》最早提出 “ 湿热相薄 ……民病黄瘅 ” 为黄疸产生的根源。《伤寒论》 199条有：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。”236条中“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。以上两条经文指出了产生黄疸的主要原因为：“无汗，小便不利，湿热交织。”因为玄府为湿热所闭阻故邪不得从汗出，三焦为湿热所交困故水道不利。湿热合邪，瘀热郁积，而致黄疸。 

   此例病案中，患者外感表邪未尽，故见发热、恶寒、无汗等症，湿热阻于里而见黄疸，《内经》中 “其在皮着，汗而发之”，“其下着，引而竭之”，《伤寒论》262条中：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”孙老根据《内经》与《伤寒论》的治疗原则，因势利导，治疗急性黄疸型肝炎。患者为阳明经表证，正气不虚有抗邪外出之势，顺其正气抗邪之势，汗而发之、引而竭之，以驱邪外出，达到祛邪安正的目的。麻黄连翘赤小豆汤便是通过发散的办法，使湿热外越，不能发黄也。方中：麻黄配连翘，寒热并用疏解表邪，麻黄、杏仁通调水道，赤小豆、桑白皮清热利湿，生姜、大枣调和营卫，甘草补中益气，诸药协同，可开鬼门，洁净府，驱邪外出，同时扶中益气不伤正，因为急诊，故此方煎煮后分温3服，半日服尽，更加符合病情的轻重缓急。孙老认为黄疸初期，病邪郁表，症见恶寒发热，头痛无汗或有汗，小便不利等，无汗表实证可用麻黄连翘赤小豆汤加减；表虚者可用桂枝加黄芪汤加减；身热有汗，口渴脉数偏热者可用银翘散加减。二诊时患者已无发热，且“舌淡红，苔薄腻，脉滑”，可见热势已微，但患者“畏寒好转，稍厌油腻，苔薄腻，脉滑”，其湿邪未尽，故以藿香正气散加减解表化湿，理气和中。