患者姓名：陈某 性别： 男 出生日期： 55岁
就诊日期： 2018年3月 25日 初诊 发病节气：
主诉：上腹部饱胀半年，加重 1月。
现病史：半年前因腹胀腹泻于当地医院求治，确诊为原发性肝癌合并肝硬化腹水，经中西医治疗，病情尚平稳。 1月前上腹部饱胀加重，查甲胎蛋白增高（450μg/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶较正常值偏高；B超检查示：1.肝癌(原发性)，肝硬化，腹水大量。2.脾肿大。3.胆囊继发性改变。刻下症见：心慌气短，下肢浮肿，饮食尚可，大便溏泻，日解3～5次，无脓血；舌红嫩多齿印，苔黄滑，脉沉细。
既往史：有糖尿病、 高血压病、脑梗死病史；目前每日用 16IU胰岛素，血糖控制良好。测血压140/90mmHg；否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，扶入诊室，恶液质，腹膨隆，肝未满意扪及，脾于肋下可及 4横指，腹水征阳性，腹围88cm，下肢凹陷性浮肿。舌红嫩多齿印，苔黄滑，脉沉细。
辅助检查： AFP＞400ug／L。B超示：1.肝癌(原发性)，肝硬化，腹水大量。2.脾肿大。3.胆囊继发性改变。
中医诊断：鼓胀
证候诊断：肝郁脾虚
西医诊断：原发性肝癌合并肝硬化腹水
治 法：疏肝健脾，利水通络抗癌
处 方：鳖甲煎丸加减
炒柴胡、黄芩、木香、泽泻各 5g，炙鳖甲、川桂枝、赤白芍、猪茯苓、白术、蓬莪术、半枝莲、白花蛇草各10g，陈瓢15g，苡仁20g。×7剂，水煎服，1 剂/d，早晚两次分服。
二诊：腹胀减轻，食纳增多，大便正常，行动如常，随症加减，继服 3个月。
三诊：腹胀消，饮食佳，舌淡苔薄白脉缓滑。腹软，肝未及，脾于肋下及 2横指，腹水征阴性，腹围70cm。复查AFP示330ug／L，B超示肿块缩小。
心得体会：
本例患者原发性肝癌合并肝硬化、肝腹水，孙老认为本病以虚为主，癌肿消耗大量营养，临床上常出现脾虚症状，张仲景云： “治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故治疗当扶正以抗邪、祛邪，通过疏肝健脾以利水消癥，同时亦可平衡机体内环境，消除体内产生癌肿的发病机制；若重用攻伐之剂则更伤真气，反使病情加重。故用鳖甲煎丸加减，方中鳖甲、柴胡柔肝疏肝，五苓散健脾化湿利尿，配合蓬莪术、蛇舌草化瘀抗癌，陈瓢利水消肿，苡仁、半枝莲既抗癌又利水。尤须指出的是鳖甲、蓬莪术二味，能补肝柔肝，入肝搜邪，软坚散结，抑制肝脏结缔组织增生，是本病之要药。
肝硬化腹水属祖国医学 “臌胀”之“水臌”范畴，系中医“风、劳、鼓、膈”四大疑难杂证之一。其成因不一，缠绵反复，变化多端，虚实错杂。初起气结在经，久必血伤入络，累及肝脾，迁延至肾，三脏功能彼此失调，导致气机郁滞，水湿内停，瘀血阻络，气、血、液相互交结，演进而成臌胀。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驱邪勿忘扶正”。综观孙老治疗肝硬化腹水验案，有以下特点：
1.辨证识病，病是疾病全过程临床反映的综合，证是疾病过程中不同阶段的不同表现，二者结合贯通，辨证识病，有利于全面诊治疾病。如临床上，肝硬化可见脾虚、肝肾阴虚、肝脾两虚等不同证型；究其病因，则有血吸虫性、肝炎后、酒精性、心源性以及其他疾病合并的肝硬化。明确其疾病、证型后，治疗方能有的放矢。2.急则治标，腹水期当以治水为先，主张在健脾柔肝益肾、化湿利水、分别清浊基础上，佐以行气活血消癥，偶然亦合以西药利尿剂，遵循“衰其大半而止”的原则，短程间歇用药，攻补兼施。做到承古法而不泥古方，圆机活法，应付自如，取得满意疗效。3.缓则固本，肝硬化腹水是各种慢性肝病继续发展的结果，气滞、血瘀、水停的原因皆在于肝脾肾的损伤，腹水前期重点在肝，久则肝脾皆伤，腹水后期重点在脾肾，先后天之本不固，因此腹水消退不显时当扶正固本，通过健脾、疏肝、补肾，促使“水精四布，五经并行”，病势回转向愈。4.病久多瘀，故须活血搜剔，肝为刚脏，同时又能藏血、调血，体阴用阳，故肝病日久常血伤入络，在治疗肝硬化腹水过程中，以活血化滞、祛瘀生新贯穿其中。养血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不仅有软肝缩脾之功，而且有恢复肝主疏泄之效，对顾护肝体，畅达肝用，促进肝细胞恢复有极为重要的作用。用药上孙老多选当归、丹参、鸡血藤之类有养血益阴双重功效之品，而香燥之理气药乃肝病所忌5.重视后天，孙老在《内经》“人以胃气为体”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气，存津液”的学术思想指导下，并深受李东垣、叶天士等前贤的影响，重视后天，认为扶正才能祛邪，这是孙老在治疗肝硬化腹水过程中，融合诸家精粹，自成一体的学术见解。《沈氏尊生》云：“臌胀病根在脾”。《证治准绳》亦云：“补肾不如补脾”。这些都充分强调了脾胃在肝硬化腹水治疗中的重要地位。临床上孙老始终重培补脾胃，根据气、血、液的偏胜偏衰、脏腑功能的强弱，以调理脾胃贯穿其始终，辅以活血养肝，行水消浊，擅用健脾、理脾、醒脾之品，每获佳效。
