患者姓名：赖某        性别： 男          出生日期： 53岁

就诊日期： 2018年2月 18日 初诊      发病节气：

主诉：腹胀便溏 8个月。

现病史： 8月前因腹胀腹泻于当地医院求治，确诊为肝硬化腹水，经中西医治疗，病情尚平稳。5月前经某三甲医院检查诊为肝癌，3月入院治疗并行微创射频术。出院时甲胎蛋白增高（94μg/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶较正常值偏高；B超检查示：肝硬化、 肝囊肿、胰腺囊肿、脾肿大，腹腔中等量腹水。刻下症见：腹胀肠鸣，下肢肿；大便溏，日行 4次，时便下难禁感；夜尿频多，口干渴饮，腰痛；眼干涩，视物模糊；舌淡暗红、苔薄，脉弦硬。

既往史：有糖尿病、 高血压病、脑梗死病史；目前每日用 16IU胰岛素，血糖控制良好。测血压140/90mmHg；否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，腹大如蛙，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。小腿及脚踝凹陷性浮肿。舌淡暗红、苔薄，脉弦硬。

辅助检查：（ 2.10）乙肝病毒标志物五项：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBVDNA1.7×10 6 IU/ml；肝功能：TBil57 mol/L、Alb29g/L、ALT 67U/L、ChE 2.7ku/L；彩超：肝硬化、 肝囊肿、胰腺囊肿、脾肿大，腹腔中等量腹水。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：阳虚水停

西医诊断： 1. 肝癌射频术后2.乙肝肝硬化（失代偿期）伴腹水3.活动性慢性肝炎。

治     法：温阳利水

处     方：五苓散加味

白术 30g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻15g，肉桂6g，怀牛膝15g。×5剂，水煎服，1 剂/d，早晚两次分服。

二诊：腹胀与渴饮渐减，肠鸣、腹泻基本消失；仍眼睛干涩不适、眨眼频繁，脚踝轻度浮肿；舌暗淡红、苔腻。测血压 140/80mmHg。肝功能指标检测示γ-谷氨酰转肽酶增 高，其余指标均在正常范围。断续服用上方30剂，处方：白术70g，茯苓70g，猪苓70g，泽泻90g，肉桂50g，姜半夏70g，厚朴70g，紫苏梗70g。诸药研末，制成散剂，每服10g，每日2次，温水冲服。

三诊：服上方后诸症平复，病情稳定； B超检查结果提示少量腹水。舌暗淡、苔薄，脉弦硬。处方：白术30g，茯苓30g，猪苓30g，肉桂10g，泽泻30g，怀牛膝30g。诸药研末，制成散剂，每服5g，每日2次，温水冲服。

心得体会：

本案主治方为五苓散加牛膝，合用半夏厚朴汤。服药后患者腹胀腹泻、脚肿、眼干乏力等症均明显好转，病情稳定。 本案患者所表现的肠鸣泄泻、夜尿频多、口干渴饮、眼睛干涩、腿脚浮肿、腹水等均为典型的五苓散证。二诊时用五苓散合半夏厚朴汤，即八味通阳散，意在缓解窍道如眼睛的干涩不适及腹胀感。

本案治疗多用怀牛膝。中药学认为，该药有补益肝肾、强健腰膝以及活血利水、引血下行之效。孙老师根据《千金要方》记载，并结合临床实践，常用此药以改善肾脏、腰部、盆腔及下肢的血液供应，并认为有保肾利尿之效。五苓散是一张调节人体水液分布、代谢及排泄异常的有效方剂。本方证多表现为口渴、 小便不利，又称 “蓄水”证。“蓄水”时，水液并非仅停留于下焦，而可停留在人体的任何部位。如蓄于下，则见小便不利；蓄于中，则见“心下痞”和水入则吐的“水 逆”；蓄于上，则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表，则有汗出；蓄于肠，则为下利；蓄于肌肤，则为水肿。在现代医学疾病范畴中，如青光眼的眼压增高，梅尼埃病的内耳迷路积水以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等多种疾病，一旦出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者， 均可考虑使用本方。 老师常将五苓散用于肾性水肿、肝腹水、柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖，以及伴有肠鸣口渴、小便不利的腹泻， 其他诸如多汗症、青光眼、假性近视、脑垂体瘤等表现为水液代谢障碍性疾病，亦常有使用。应用本方时，常嘱患者温服药物、避风寒、忌食生冷。服药后，其人多小便畅、大便转干、浮肿消退、口生津液，且全身轻松感，提示体内水液代谢及分布已恢复正常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肠癌等病症常会出现水样便、腹胀、舌胖而边见齿痕的五苓散证，此时可合用当归芍药散。患者虽有腹中有块、 面黑舌紫、舌下静脉淤曲等，亦不可化瘀破血。因攻伐必伤正，此类患者多正气亏虚，故临证时要从患者的体质状态考虑，以带病延年、提高生存质量作为治疗目标。