主诉：反复小腹胀满 3年，加重1个月。

现病史：患者 2008年外院诊断为慢性乙型病毒性肝炎，服拉米夫定抗病毒治疗，有不定期体检未见异常，3年前因小腹胀满就诊当地医院，查B超示：肝硬化，少量腹水。予利尿治疗效果好。1年前改用替诺福韦酯抗病毒治疗，近1月来尿量减少，双下肢水肿，腹胀纳少，大便秘结，口干咽燥，劳累后腰酸。

既往史：慢性乙型肝炎病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹膨隆，移动浊音阳性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢轻度水肿。舌质红少苔，脉细。

辅助检查：（ 2018.3） ALT 12U/L，AST 22U/L，STB 15.0umol/L，UCB 9.3umol/L。B超：肝硬化，脾轻度肿大，腹腔积液。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：肝肾阴虚

西医诊断：慢性肝炎肝硬化腹水

治     法：滋水培土，养阴通阳

处     方：自拟滋水培土方

   生地 25g 山药15g 山茱萸15g 枸杞25g 麦冬20g 鸡内金25g 青皮、陈皮各10g,砂仁10g 木香20g 茯苓15g 黄连6g 补骨脂10g 肉豆蔻10g ×7剂。同时继续服拉米夫定抗病毒治疗。

二诊：服上方后诸症好转，小便仍不畅，舌红苔薄，脉细滑。予上方加车前子 15g，车前草15g。14剂，

三诊：小便通畅， 1周前已自停利尿剂。（5月1日）B超：未见腹腔积液。

心得体会：

    此例患者虽有腹水之实，但证见脉细，舌红少苔 ,口渴咽干乃脏阴亏损之象，而大便秘结，纳少腹胀为脾胃运化失司，浊气在上之征。治疗当以病因传变推求，清上实下为主，利水消肿退而次之。肝之病，肾虚不能涵木，以温柔濡润通补为宜，方中生地、山茱萸、枸杞、麦冬是也；中土受戕，脾胃虚不能培木，山药，鸡内金，茯苓，砂仁，木香，肉豆蔻理气健脾；肾阴亦寓于肾阳，阳旺则阴充，肾阳亏乏则气化无力，补骨脂苦辛温亦可补肾助阳，滋源复机，佐陈皮、青皮以分消补益，黄连清阴火，滋补中有清泻、寒燥不偏。

肝硬化腹水多属虚实夹杂、本虚标实之证，治疗上一味的滋补，或者攻邪，都有失偏颇。因为从疾病发展趋势而言，此病日久多伤肾阴，阴损及阳致肾气虚，命门火衰，肾阳蒸化功能失常，水道不通又加重腹水。第一方寓攻于补，患者久病肾气已虚，《素问 ·水热穴论篇》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也…”，张景岳认为“肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛…”，故以滋肾为首要，使下焦正气化，关门利。再兼健脾理气是正气自复。第二方补后驱水，以味甘性寒之车前子、车前草利小便除腹水又能强阴益精，利水而不伤正。

   肝硬化腹水，常可见气虚、血瘀、水聚、热毒、气滞等错综复杂的病机，如单治一头，势单力孤，往往顾此失彼。而数法并用，能兼顾全局，多向性的分层扭转，始可使患者转危为安。