患者姓名：；李某       性别： 男           出生日期：

就诊日期： 2018.4.20     初诊、复诊       发病节气：

主诉：脘腹胀满 3个月，加重2日。

现病史：患者为慢性乙型病毒性肝炎，服恩替卡韦抗病毒治疗， 3月前逐渐出现脘腹胀满，2日前无明显诱因加重，大便不畅，3日一行，量少，小便正常，右胁胀痛，寐欠佳。查B超示：肝硬化，中量腹水；肝功： ALT 115U/L，AST 122U/L，STB 15.0umol/L，UCB 9.3umol/L。

既往史：慢性乙型肝炎病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹膨隆，移动浊音阳性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢轻度水肿。舌淡苔薄白腻，脉弦。

辅助检查：（ 2018.4）B超示：肝硬化，少量腹水；肝功： ALT 115U/L，AST 122U/L，STB 15.0umol/L，UCB 9.3umol/L。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：肝脾不和

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

治     法：疏肝理气，利水消肿

处     方：柴胡疏肝散加减

   柴胡 9g 赤芍9g 厚朴9g 香附9g 冬瓜皮30g 郁金10g 白茅根30g大腹皮9g 泽泻9g 槟榔12g 生大黄12g  合欢皮10×7剂。同时继续恩替卡韦抗病毒治疗。

二诊（ 4.30）：服上方后诸症好转，脘腹胀满减轻，大便通畅，尿量较前增加。查体：腹软，移动浊音可疑阳性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢水肿消退。舌红苔薄白腻，脉弦。B超示：肝硬化，少量腹水。改以益气养阴为主，兼以利水消肿。

麦芽 24g 白术12g 黄芪15g 当归12g 郁金12g 白芍12g 北沙参30g 白茅根30g 茯苓9g 猪苓9g 泽泻9g×14剂。

三诊：复查 B超示：未见腹水。诸症缓解，感口干。

守 4.30方去泽泻，加麦冬12g×7剂。未见腹水。

心得体会：

    肝硬化腹水之初为肝脾之气不调，气机阻滞，然久病入络，由气及血，血脉凝涩，肝脾升降及运化失其所道，水津不得流行四布，经脉贯通不力，终致津液的循行输布失常，形成腹水，日胜一日，遂成顽疾。

王国申宗《临证指南医案》中 “胀满之为病，即使正虚，终属邪实”所言，以祛邪为第一要务，并协调方中各药物的组成，此案的成功在于峻下逐水药、理气药与利水消肿药的配用得当。逐水之品分三期，初期形体壮实，腹水大量者用甘遂，尖槟榔，莱菔子，牵牛子，生大黄等；中期腹水大量偏虚者用禹功散，分早晚二次，每次4.5克。若腹水量相对较少，而体质壮实者，用生大黄，甘遂等，偏虚者用郁李仁、或番泻叶代查。理气药能健脾畅中，化湿行水，且可加强逐水破瘀行血之功效。常用的理气药有佛手，川楝子，香附，郁金，柴胡，陈皮等。在加用利水药，能有效的消除腹水，利水药常用的有车前子，车前草，冬瓜皮，陈葫芦，玉米须，大腹皮等。本案中患者腹胀已三个月，邪气渐实正气偏虚，故予泽泻下气利水，配合槟榔，先利五脏壅滞，破坚理气，下水肿。柴胡、香附疏肝理气，行气止痛，配合欢皮解郁安眠，厚朴配合生大黄导滞通便，通利下焦，冬瓜皮，大腹皮利小便，白茅根，入肺，为大肠甘寒清利，而不伤阴，诸药共奏，疏肝理气，利水消肿之功效。

徐灵胎在《医学源流论》说： “虚邪之体，功不可过。本和平之药，而以峻药补之……实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”在腹水有所消退后，应固本治疗，巩固疗效，常用的补气养血，滋阴温阳药有生晒参，党参，白术，黄芪，当归，白芍，生地，熟地，黄精，何首乌，石斛，麦冬，枸杞子，北沙参以及附子，桂枝，补骨脂等，同时调理脾胃，使胃气通和，不使滞塞，为元气恢复创造条件。常用的有鸡内金，山楂，谷芽，麦芽等。