患者姓名：吴某       性别： 男          出生日期： 1963年10月

就诊日期： 2018.3.10       初诊、复诊       发病节气：

主诉：肝区疼痛不适 3年。

现病史： 3年前无诱因下出现肝区胀痛，就诊当地医院，经查诊断为原发性胆汁性肝硬化，长期服熊去氧胆酸，但肝功能异常，症状控制不理想。辰下：肝区胀痛，疲乏无力，纳差，二便正常，寐欠易醒。辅助检查：肝功能示：ALT 90U/L，AST 79U/L，Y-GT 162U/L，TC5.3mmol/L，TG4.51mmol/L。自身免疫指标：抗核抗体(ANA)1:320，抗线粒体抗体(AMA)1:1000，抗线粒体抗体- M ₂ 亚型（ AMA- M ₂ ）（ +）；HBsAg（-）。

既往史：否认慢性乙型肝炎病史，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未及肿大，肝脾未触及，腹软无压痛、反跳痛。舌质红苔薄浊腻，脉弦数。

辅助检查：肝功能示： ALT 90U/L，AST 79U/L，Y-GT 162U/L，TC5.3mmol/L，TG4.51mmol/L。自身免疫指标：抗核抗体(ANA)1:320，抗线粒体抗体(AMA)1:1000，抗线粒体抗体- M ₂ 亚型（ AMA- M ₂ ）（ +）；HBsAg（-）。

中医诊断：胁痛

证候诊断：气阴两虚

西医诊断：原发性胆汁性胆管炎

治     法：养阴清热，化瘀祛湿

处     方：一贯煎合二至丸加减

   生地 30g，麦冬15g，北沙参15g，女贞子30g，墨旱莲15g，黄芩15g，连翘15g，金钱草15g，田基黄15g，茵陈30g，当归9g，川芎6g，车前草15g，甘草6g ×7剂。另予熊去氧胆酸口服，每日2次，每次0.25g。

二诊：服上方后肝区胀痛未缓解，又见胸闷气短，纳欠，寐可，二便可，复查肝功能示 ALT 63U/L，AST 正常，Y-GT 68U/L。舌质略红苔薄，脉沉细。续以上法，去甘草，加姜黄15g每日1剂。后随症变化略作加减，治疗2月后，复查肝功能完全正常。

治疗效果：痊愈。

心得体会：

    原发性胆汁性肝硬化是一种与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝病。本病与慢性阻塞性黄疸，血清抗线粒体抗体增加、组织病理学显示肝内小胆管慢性非化脓性破坏性胆管炎，以及广泛的胆管破坏、胆汁性肝硬化为主要病理特征，其主要临床表现为乏力和皮肤瘙痒。

原发性胆汁性肝硬化由于肝病日久，必然导致肝脏形质损伤，其基本表现是形体、脏腑的枯萎与缺损。其病机本质一方面体现在精气亏损所致的机体组织结构损伤，是其因；另一方面体现在以瘀血为主的病理产物瘀结于受损部位及其脉络，瘀久化热，瘀热互结是其果。最终形成以本虚标实为特点的病机演化过程。因此在治疗上孙老以益气养阴治本，清热凉血，祛瘀软坚治标的治疗原则。其中益气重在健脾，养阴兼顾肝肾，同时根据瘀热病机的兼夹不同，分别施以清热、祛瘀、软坚之法。

本案患者初诊时，症见肝区胀痛，疲劳乏力，纳差，小便黄，夜寐易醒，舌红苔薄微浊腻，脉弦数，当属气阴两虚，瘀热内蕴之象。孙老认为，阴虚则内热，内热又可耗气，气虚则推动乏力，导致气虚血瘀；又因肝阴亏损，疏泄失职，气机不畅，则气滞血瘀又进一步加重，故推知其病机以肝肾阴虚为主，治疗以滋补肝肾之一贯煎为主方，佐以清热解毒、化瘀通利之品。二诊时患者夜寐改善，内热之象亦有减轻，肝功能明显好转，当守方继进，唯肝区胀痛仍在，且增胸闷，食欲不振，考虑上方滋腻略过，行气不足，故去甘草，加姜黄以行气利胆。