患者姓名： 张某      性别： 男          出生日期： 1970年6月

就诊日期： 2018.9.3    初诊、复诊       发病节气：

主诉：身黄、目黄、小便黄持续 1周。

现病史：患者 1周前突发黄疸，皮肤和巩膜皆黄，黄色鲜明如橘，头晕、口苦、小便黄赤、大便偏干、脘腹胀满、呕恶纳呆、午后发热(体温在37.2~37.6℃之间)、神疲乏力、倦怠嗜卧，舌体胖、苔白厚腻挟黄、脉弦滑而数。肝功能：STB 78umol/L，UCB 58umol/L，ALT：752IU/L，AST 561U/L， ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，尿胆红素阳性，血常规检查正常。

既往史：素体健康，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：皮肤黄染，巩膜黄染明显。腹部平软，肝区叩痛阳性，肝脏肋下未及，脾脏无肿大，墨菲征阴性。舌体胖、苔白厚腻挟黄、脉弦滑而数。

辅助检查： STB 78umol/L，UCB 58umol/L，ALT：752IU/L，AST 561U/L， ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，尿胆红素阳性，血常规检查正常。

中医诊断：黄疸

证候诊断：湿热内蕴

西医诊断：急性黄疸型肝炎

治     法：疏利肝胆气郁，清热利湿解毒

处     方：予柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减。

    茵陈 30g(先煎)、柴胡15g、黄芩10g、栀子10g、苍术10g、厚朴15g、陈皮10g、半夏12g、竹茹15g、凤尾草15g、水红花子10g ×7剂。

二诊：黄疸变浅，脘腹痞满、呕恶不食减轻。午后之低热已退、大便隔日一行、小便黄赤、恶闻腥荤、倦怠乏力、舌苔白腻、脉来弦滑。

方药：同前

茵陈 30g(先煎)、大金钱草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黄芩10g、土茯苓15g、凤尾草15g、草河车15g、炙甘草4g、泽兰10g、土元10g、茜草10g ×7剂。

治疗效果：病情大有好转，食欲大开、体力增加，大便每日一行、小便略黄。视其面、目，黄色已褪尽。 ALT：49(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，症状消失，肝功能基本正常。

心得体会：

    黄疸病因： 1.湿热：在黄疸的几大致病因素中，湿邪最为重要，因为湿邪可以作为其他致病因素的基础，即所谓的无湿不发黄；疸即为热之意，临床上热毒炽盛，所引起的“急黄”十分凶险，即是热毒所致。若热与湿合，湿性黏滞最易阻遏气机，肝胆为气枢，为其所遏则疏泄失常，胆汁外溢而不藏，上现于目，下入小便，外至皮肤，而发俄日湿热阳黄之疸病。2.寒湿：若素体脾胃阳虚，则湿邪从寒化而生寒湿，留恋太阴，水湿不运则成寒湿蕴遏之势，寒湿阻遏肝胆，胆失疏泄，胆汁外溢，故令发黄，此属阴黄。《伤寒论》：“伤寒，脉浮而缓，手足自湿着，系在太阴。太阴当发身黄。”“伤寒发汗已，身目发黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。”素有寒湿之人，内、外湿两合，郁遏肝胆，则为阴黄之疸证。3.瘀血：瘀血是脉道不畅、血质污浊、血流缓涩以及血液淤积等概念的总称。“病在百脉”，所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，主藏血。瘀于里，肝藏血失常，疏泄失职或瘀阻胆道，胆汁不循常道外溢发黄。纵观历代医家对黄疸的治疗可见，多有以活血化瘀药物佐治以退黄，即可知瘀血也是黄疸的病因之一。4.饮食：饮食不节会使疫毒、秽浊及寄生虫等引入机体或者饮食饮酒无度。《诸病源候论》有“夫虚劳之人，若饮酒多，进谷少，则胃内生热······则身目发黄”之说。如谷疸，即因素有谷气，或邪伏留于阳明经，又感受外邪或经饮食不节，邪气入里与伏邪相搏结，两邪相加，多因气分有湿，小便不利，热邪不得外流，热不得外泄，逆传脾之血分而发之，为阳明病内传脾脏所致，在黄疸同时并阳明病。由此可见，饮食也是黄疸发生的一个原因。5.劳倦：劳倦有形劳、心劳、房劳之分。如劳倦太过，会使气血损耗，筋骨损伤，累及脏腑，脏腑不能各司其职，导致黄疸发生。6.疫毒：疫毒又称戾气、疫戾、毒气等，是一类具有较强传染性、流行性及季节性的一类特异性致病因子。《千金冀方》曰：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”即疫毒是可致机体发黄产生黄疸的病因之一。7.外感：《伤寒论》曰：“伤寒察热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。指出湿热内蕴，熏蒸肝胆，且兼风寒束表可致黄疸。喻昌首倡以外感诸淫、内伤七情饥饱等来归类分析仲景五疸，指出：“夏月天气之热，与地气之湿交蒸，人受二气，内郁不散，发为黄瘅，与龛酱无异。必从外感汗下吐之法，去其湿热”。

本案患者发黄，颜色鲜明，并伴有身热、口苦、溲赤、便干，显为 “阳黄”范畴。由湿热熏蒸肝胆，气机疏泄不利，胆汁不能正常排泄而外溢所致。湿热黄疸，临床有湿重于热，热重于湿和湿热俱盛之不同，其论治亦有别。本案脉证所现，属湿热俱盛型黄疸。湿与热俱盛，缠绵胶结不解，如油入面，蕴阻于内，必致肝胆气机疏泄不利，进而影响脾胃。治疗首当疏利肝胆，清利湿热，兼理脾胃为法。一诊方药为柴胡茵陈蒿汤和平胃散加减。方中柴胡、黄芩清肝利胆；茵陈蒿清热利湿退黄；栀子清利三焦之湿热；加用平胃散之苦温以化脾胃湿浊之邪。甘草留湿助邪，故去之。半夏、竹茹、凤尾草、水红花子和胃化浊降逆，清解湿热之毒，故加之。临床上，柴胡茵陈蒿汤对急。慢性肝炎出现黄疸而属湿热者，皆可使用。对亚急性肝坏死，黄疸虽隐现黑色，但只要有尿赤便干、苔腻、脉弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虚弱致大便溏泻者，可用栀子柏皮汤代替。 需要指出的是：对湿热俱盛的黄疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，则其效更捷。故二诊时着重于疏、利、清、活四法的综合运用，力使湿热退去之时，肝胆气机随畅，促病速愈。