患者姓名：王某         性别：女       出生日期： 38岁

就诊日期： 2017年10月18日  初诊       发病节气：

主诉：恶心、乏力伴尿黄赤 5日,发热4日。

现病史：患者无肝炎家族史及肝炎病史。 2017年10月3日起无明显诱因,出现畏寒发热,查血ALT升高(ALT 360 U/L)遂入院。入院后患者体温波动于38℃左右,伴乏力、恶心、纳呆,稍有鼻塞,咳嗽痰少,大便不畅。予甘草酸二铵、肝细胞生长素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等护肝降酶及中药清热解毒药物治疗。并先后予头孢拉定、VC银翘片、酚氨咖敏、头孢曲松、莲必治等抗感染治疗后,患者肝功能逐渐好转,但发热未退,体温波动于37.2-39℃(热型不规则),并伴咳嗽、咳少量白黏痰。

既往史：既往体健，否认慢性疾病及家族遗传疾病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，形态消瘦，精神尚可，全身皮肤未见黄染及皮疹，体表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜轻度黄染 ,咽淡红两侧扇桃体无肿大,两肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿啰音,心率92/min,律齐。舌质红,苔薄黄。

辅助检查：血常规示 WBC7.6×109/L,血红蛋白78g/L,血小板140×10°/L;肝功能:Alb31g/L,ALT296U/L,AST130U/L;B超示:肝大、慢肝改变、脾大;X线胸片示两肺纹理增多。

中医诊断：黄疸

证候诊断：湿热内蕴证

西医诊断：急性肝细胞损伤，上呼吸道感染

按中医常规辨证为感受外邪、肝胆湿热 ,予清热解毒中药治疗2周后,患者发热未退,其他自觉症状亦未见明显改善。

二诊发热、乏力、汗出 ,咳嗽、咯白黏痰、欠畅，胃纳差,夜寐尚安,二便尚调。舌质淡红、苔薄腻,脉细小滑带数。中医辨证属“黄疸”湿热内蕴证,治疗予补中益气、清热化痰、止咳。方拟:补中益气汤化裁。处方如下：

生黄芪 30g,升麻9g,柴胡9g,丹参30g,皮9g,半夏6g,薏苡仁30g,黄芩12g,黄连3g,全瓜蒌12g,牡丹皮9g,连翘12g,防风6g,白术6g。

每日 1剂,水煎2遍,早晚温服。

三诊药后第三日起转为低热 ,体温37.5℃以下,7日后降至正常,咳嗽咯痰均较前

减少 ,胃纳稍好转,舌脉如前,再进原方7剂巩固疗效。患者疗后体温保持正常,咳嗽咯痰基本消失,无明显乏力,胃纳佳。查肝功能、血常规等皆正常范围。

心得体会：

病家感受湿热毒邪 ,外邪入里,邪正交争而恶寒发热;温热蕴结中焦,伤及肝胆,肝失疏泄、胆汁外溢肌肤,发为黄疸;湿热蕴脾,脾失健运、胃失和降,故胃纳减而正气渐衰;因气血化源匮乏,致使正气虚至无力抗邪,所以见到乏力、汗出、咳嗽、痰少等正虚无力卫表之象,舌脉亦符。王育群指出:《医学心悟·论疫》中曾言“大抵邪之所凑,其气必虚，体虚受邪,必须以补法驾驭其间,始能收效万全如气虚补气,血虚补血…于前四法中加以补法,乃能左右咸宜,纵横如意,邪气退而元气安”。本案患者症情与之相似,外邪伤正，且正气虚尤为突出,故应以扶正为急,拟补中益气汤为主方,以建固中气,使正气有所支；待正气恢复,方能祛邪外出。方中黄芪为益气升阳之良药,《本草正义》说:“黄芪,补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜。”白术能健脾益气,与黄芪相辅相成。又恐本病湿邪内蕴,阻滞气机,故配伍陈皮、半夏、牡丹皮等调理气机。升麻能引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,二药为脾胃引经之要药。同时患者又有湿热蕴结之证，配伍黄芩、黄连、柴胡清化中焦之湿热。方中黄芪、白术、防风三药构成玉屏风散,益气固表止汗,祛邪而不伤正,补中寓疏,散中寓补。诸药合用,是脾胃健运,元气内充,气虚得补,清阳升,湿邪去,诸症可除。患者发热持续日久,予补中益气、升阳举陷之品后,热除体复,亦符“甘温可以除大热”之言,同时亦为肝病“实脾之法”,有扶土抑木之意。攻补兼施，表里兼顾,因此药后收到良效。