患者姓名：陆某         性别： 男        出生日期： ,39岁

就诊日期： 2018年10月16日 初诊        发病节气：

主诉：乏力、视物模糊半月余。

现病史：患者自 1996年体检发现“HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎”,当时未予以治疗。2000年自觉身体不适,遂于当地医院检查,肝功能异常(具体报告未见),予中药治疗后症状缓解,后停药,也未定期复查。近半月患者自觉乏力明显,视物不清,双目干涩,遂入我院就诊。(院外检查)2016年10月10日查HBV-DNA 152.325 U/ml, HBsAg、HBeAg(-);肝功能正常;B超示胆囊息肉。刻下:乏力,视物模糊、有重影,纳差,食后易腹胀,多梦,记忆力减退,早泄,大便日行一次,偏烂,小便可。无头晕头痛,无恶心呕吐、无腹泻。

既往史：素体健康，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神清语利 ,皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,腹软无压痛、反跳痛。舌质红苔薄白,脉滑小数。。

辅助检查： (院外检查)2016年10月10日查HBV-DNA 152.325 U/ml, HBsAg、HBeAg(-);肝功能正常;B超示胆囊息肉。

中医诊断：虚劳

证候诊断：脾肾两虚。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。

治     法：温补脾肾 ,清化湿热。

处     方：党参 15g,黄芪15g,巴戟天12g,枸杞子12g,丹参15g,虎杖15g,青皮6g,白术15g,郁金12g,菟丝子12g,生地12g,生牡蛎30g(先煎)，14剂。

二诊诉服药后腹泻 ,自觉精力尚可,乏力症状减轻,夜寐较前好转。查体未见明显特殊。查肝功能、血常规、AFP及异质体、凝血酶原时间、纤维化四项均正常。舌质略红苔薄白脉滑。考虑患者出现腹泻症状,去黄芪,以免闭门留寇。增大健脾之药量、药味,以期症状减轻。守前方,去黄芪,改党参30g、巴戟天10、菟丝子10g、生地10g、白术15g,加怀山药12g、茯苓12g，14剂。守方1个月。

三诊诉大便已正常 ,腿软脚酸,双目干涩,衄,舌质红苔薄腻,脉滑。HBV-DNA为175.523 U/ml;“小三阳”, HBsAg 2347.3/ml;肝功能正常。B超提示胆囊息肉。证属毒邪久滞,肝肾精血不足。治以滋补肝肾,清热解毒,加健脾利湿之品善后。处方如下：

党参 30g,巴戟天12g,菟丝子12g,生地12g,枸杞子15g,虎杖15g,白术15g,茯苓12g,青皮9g,丹参15g,仙鹤草15g,怀牛膝15g,生牡蛎20g，14剂。守方1个月。

四诊 HBV-DNA为159.492U/ml;“小三阳”, HBsAg2246.70U/ml;肝功能AFP、肝纤维四项均正常。B超提示肝实质回声增粗,胆囊息肉,脾稍大。肝脏硬度值(TE)5.4kPa。刻下:脚酸,余无不适。舌质红苔薄白腻,脉滑。处方：

党参 30g,巴戟天15g,生地黄12g,枸杞子15g,虎杖30g,白术15g,茯苓12g,青皮9g,丹参20g,仙鹤草15g,怀牛膝5g,石斛15g,肉苁蓉15g,郁金12g，14剂。

[治疗效果]该患者未使用抗病毒的西药,仅仅用中药成药治疗,乙型病毒性肝炎病毒量处于极低水平, HBsAg逐渐降低,患者主诉症状消除，该患者身体瘦弱,平素工作劳累,目前仅偶感脚酸,基本病情得到控制。

心得体会：

中医学认为 “肝”与“肾”之关系十分密切，肝肾两脏同居下焦,经脉皆起于足,循行于下肢内侧,入腹达胸,并有多处交会,经脉相通肝属木藏血,肾属水藏精,肝木赖肾水之滋润,肾阴滋养肝阴,肾精肝血同源。木乃水生,母实子壮,肝之疏泄与肾之藏精息息相关,相互制约调节,保持藏泄平衡,不及与太过均能导致病变。朱丹溪曰:“相火其于人者,寄于肝肾两部。”张景岳曰:“命门为元气之根,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”《医宗必读》谓:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝。”故应当肝肾 同治 。

乙型病毒性肝炎尚有湿热一面 ,温燥太过,不唯助热,且有伤阴动血之弊。因此选用巴戟天温而不热,既益元阳又填阴水;菟丝子归肝、脾、肾经,性平,有补益肝肾、明目之功;枸杞子滋补肝肾之阴;生地养血补阴,有填精补肾之效,且补而不腻;党参、白术健脾益气,以后天养先天,振奋中气,助君药驱邪外出;虎杖清热利湿,丹参活血祛瘀、清心除烦、凉血消痈,针对慢性肝病后期容易出现久病入络的情况而设,同时又能除烦安神,改善睡眠和情志。青皮起理气兼引经药之作用。总之,补肾方全方主次有别,相辅相成所选补肾药温而不燥,补而不峻,在补肾之同时又可充实肝体,改善肝脾之功能,使“命门火旺,蒸糟粕而化精微”,而达到治疗的目的。