患者姓名：吴某         性别： 女       出生日期： 48岁

就诊日期： 2018年11月20日 初诊       发病节气：

主诉：右上腹疼痛伴发热 1周。

现病史：患者因 “右上腹疼痛伴发热1周”入住于我院消化内科。住院期间黄疸逐渐加深，烦躁神昏1日，腹胀满，大便4日未通，小便黄赤。查体：右上腹肌紧张，胆囊压痛明显，约有拳头大小，边界不清。血压70/40mmHg，脉搏100次/分，舌红苔焦黄而褐。辅助检查：血常规 21.1G/L，N 97%，L 3%，STB 50umol/L；凡登白试验：直接双相反应。病情危重，遂请孙家敏主任医师会诊。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史，定期复查，未服药。否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：右上腹肌紧张，胆囊压痛明显，约有拳头大小，边界不清。血压 70/40mmHg，脉搏100次/分，舌红苔焦黄而褐。

辅助检查：血常规 21.1G/L，N 97%，L 3%，STB 50umol/L；凡登白试验：直接双相反应。

中医诊断：黄疸、热厥

证候诊断：热毒壅盛，上扰清窍。

西医诊断：急性胆道感染，中毒性休克

治     法：清热攻下，凉血解毒，芳香开窍。

处     方：大承气汤合茵陈汤合黄连解毒汤三方化裁。

生大黄 30g（后下），连翘30g，郁金30g，生地黄30g，玄明粉24g（冲服），黄芩15g，栀子15g，枳实15g，牡丹皮12g，厚朴12g，金银花60g，茵陈60g，金钱草60g，木香18g，赤芍9g。3剂，水煎，早晚温服。

灌肠取生大黄 60（后下）玄明粉（冲），枳实、厚朴、莱菔子各30g，水煎200ml，灌肠，每日两次。

患者服 1剂药后，解下黑便，神志转清，脉伏已起，舌质仍红、苔焦黄。仍予原方再服2剂，灌肠方每日1剂。血压上升且平稳，腹痛减轻，血象正常，四肢转温，热厥已除，病情好转而出院。

治疗效果：好转。

心得体会：

《伤寒论》言： “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，手足逆冷者也。”此例患者因热毒壅盛，上扰清窍，腑气闭塞而致厥，且舌红、苔焦黄而厚，为实多虚少之象。孙师在治疗此类疾病时，谨遵《伤寒论》中“厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之”之言，予大承气汤加木香峻下热结，釜底抽薪通利阳明；茵陈汤基础上加用连翘、金银花、黄芩、金钱草、郁金等清热解毒，除湿利胆，和解少阳。黄连解毒汤苦寒直折，三焦俱清，加用赤芍、牡丹皮凉血散血驱邪外出。

孙师认为： “对湿热疫毒之邪，重剂大方，直驱其邪”，故大黄用量要大，配合玄明粉以荡涤泻实，通腑利胆；配伍清热解毒药，具有泻腑排浊、清热通便之功，使邪热从下走，有利于疾病的治疗。