患者姓名：孙某         性别： 男       出生日期： 61岁

就诊日期： 2017年12月7日  初诊       发病节气：

主诉：腹胀 1月余。

现病史：患者 1个月前无明显诱因下出现腹胀，于2017年12月7号于本院查上腹部CT示：肝硬化，伴肝左外叶囊肿可能，脾脏肿大，腹腔积液。HCV-RNA检测（-）；乙型病毒性肝炎两对半（-）；肝纤维化指标：HA 119.6ng/ml，LN 14 ng/ml ， III 型胶原蛋白   75.7 ng/ml   ， IV -C 59.49 ng/ml ；AFP 2.24 ng/ml ；肝功能：ALB 34g/L，ALT 38.3U/L，AST 76,5U/L；血常规：Hb 92/L。刻下：患者腹部胀满不适，面色恍白，神疲乏力，倦怠少言，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢水肿，脘闷纳呆，小便短少不利，大便溏薄，夜寐欠安。

既往史：素体健康，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神清语利，皮肤粘膜无明显黄染，全身淋巴结未触及肿大，腹部膨隆、柔软，按之不坚，肝肋下未触及，脾在左肋下 3cm，质软，腹软无压痛、反跳痛，双下肢水肿。舌淡胖有齿痕，苔厚腻，脉沉细无力。

辅助检查： HCV-RNA检测（-）；乙型病毒性肝炎两对半（-）；肝纤维化指标：HA 119.6ng/ml，LN 14 ng/ml ， III 型胶原蛋白   75.7 ng/ml   ， IV -C 59.49 ng/ml ；AFP 2.24 ng/ml ；肝功能：ALB 34g/L，ALT 38.3U/L，AST 76,5U/L；血常规：Hb 92/L。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：脾肾阳虚

西医诊断：肝硬化

治     法：温补脾肾，化气行水。

处     方：猪苓 9g，茯苓18g，泽泻9g，白术9g，桂枝6g，肉桂6 g，附子6 g，车前子15g，生黄芪18g，薏苡仁30g，冬瓜皮9g，大腹皮9g，白茅根9g，葫芦壳9g，葛根9g，赤芍9g，莪术9g，×14剂，水煎日，日1剂。

二诊：患者腹胀、双下肢水肿等症均减轻，但患者脘闷纳呆、腰膝酸软仍有，小便欠利，大便尚调，复查 MRI提示：肝硬化，脾脏肿大，腹腔少量积液，肝脏多发小囊肿。查体见双下肢稍水肿，舌红有齿痕，苔白腻，脉沉细。上方去附子，冬瓜皮、葫芦壳，加菟丝子18g，党参12g，木香9g，14剂，每日1剂，水煎服分，早晚两次温服。

三诊 ：患者腹胀、双下肢水肿等基本改善，胃纳稍馨，小便尚调，大便干结。体检见双下肢无水肿。舌红有齿痕，苔薄白，脉细数。前方去泽泻、肉桂、大腹皮，加山药 18g，当归9g，熟地9g，决明子9个，14剂，每日1剂。

以上方药加减出入，用药三个月后复查腹部 B超示：腹水（-）。

治疗效果：诸证缓解。

心得体会：

本病归属于中医学 “鼓胀”的范畴。患者年过六旬,年老体衰,脏腑功能减退脏阳气虚衰。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾是先后天相互滋生、相互影响的。脾主运化水谷精微,肾脏精气亦有赖于水谷精的不断补充与化生。然脾阳虚衰,进而则损及肾阳,以致肾阳亦虚。脾肾相互影响,互因果,最终致脾肾阳虚。脾肾阳气亏虚,水湿不化,寒水停聚,故见腹部胀满膨隆;阳虚湿不化,流注肠中,故大便溏薄;脾肾阳气虚衰则全身脏腑无以温养充实,气血无以滋生,故形寒肢冷、面色恍白;肾阳亏虚,则气化不利而水无所主,又脾阳虚水无所制,故见小便短少不利肢体水肿;脾阳虚衰,运化失职,故见脘闷纳呆;脾虚则气血生化不足,故见神疲乏力,倦怠少言;肾阳虚则见腰膝酸软。舌淡胖有齿痕,苔厚膩,脉沉细无力均为阳虚阴盛之表现。故本病应治以温补脾肾,化气行水。孙师以五苓散合济生肾气丸加减,五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿,白术苦温健燥湿，桂枝辛温通阳。济生肾气丸中附子、桂枝温补肾阳,茯苓、泽泻、车前子利水退肿。因“诸湿肿满,皆属于脾”,故加生黄芪、薏苡仁,以增益气健脾之效,并以葛根升阳止泻。加冬瓜皮、大腹皮、葫芦壳、白茅根利水消肿以治其标。水湿内停,易阻碍气机,日久易则致血瘀气滞,水湿、气滞、血瘀三者易相互壅结、相互转化,加赤芍活血,术行气。二诊患者舌红有热,腰膝酸软,故前方去附子加菟丝子滋肾益精;患者脘闷纳呆仍有,故加党参、木香健脾益气消食;另考虑攻伐不宜太过,以免损伤正气,故去冬瓜皮、葫芦壳。三诊患者胃纳稍馨，加山药继增益气健脾消食之功;患者舌红有齿痕,苔薄白,脉细数,大便干结,乃有热,故去泽泻、肉桂,加熟地滋阴益肾,决明子清热通便,刺猬皮为当归润燥滑肠、补血活血。

总之 ,本病特点为虚实夹杂,治疗上应攻补兼施。切忌不宜攻代太过,以免损伤正气。本病临床表现复杂多样,应根据不同情况随证辨治,正确把握治疗关键。