患者姓名：邱某某 性别： 男 出生日期：46岁
就诊日期：2019年4月22日 初诊 发病节气：
主诉：右胁痛年余，发现肝功异常3个月。
现病史：患者1年前不明原因常感右胁下胀痛，初不以为意，未曾治疗，3月前症状加重，就诊外院，检查示肝功异常：ALT218U/L，AST136U/L。经中西医治疗，症状及检验结果无明显改善。故转诊我院门诊。辰下：右胁胀痛，时作时止，伴腹胀，以食后为甚，身困，纳食不馨，大便稀溏，2～3次/日，平素烦躁易怒，口干口苦，偶有头晕，眠可、二便尚调。
体格检查：神清,形体消瘦，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。舌质淡苔黄稍腻，脉滑数。
辅助检查：肝功能： ALT 218U/L，AST 136U/L，余大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。
中医诊断：胁痛病。
证候诊断：肝郁脾虚，湿热内阻。
西医诊断：脂肪肝。
治 法：疏肝健脾，清热化湿。
处 方：疏肝醒脾汤加减
柴胡12g 白芍12g 党参15g
姜半夏12g 黄芪20g 陈皮12g
藿香9g 厚朴9g 茵陈20g
薏苡仁20g 黄连6g 砂仁6g(后下)
女贞子9g 五味子9g
×14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。
二诊（2019.5.14）：患者服药后胁痛减轻，偶有腹胀，仍觉身困疲乏、口干口苦，舌淡红，苔薄黄，脉稍数。续宗上方去厚朴、藿香，改黄芪为30g，加石斛6g、连翘9g、丹参12g，续进14剂，煎服法同前。
三诊（2019.5.28）：患者服药后诉胁痛大减，腹胀已舒，大便转常，胃口仍欠佳，舌脉同前。复查肝功能，ALT 146U/L，AST 76U/L。予上方去茵陈，加麦芽12g、茯苓15g。续进14剂以巩固治疗。
药后患者胁痛已止，余症亦皆好转，吾师嘱其继续服用中药以固后效，门诊规律调服3月余，自觉诸症消失，复查肝功转常。随访至今，疗效稳定，未见复发。
心得体会：
本案以胁痛为主要临床表现，属中医学“胁痛”范畴。《内经》云：“邪在肝，则两胁中痛。”因肝居于胁下，其经脉布于两胁，故胁痛主要责之于肝。本例患者因内生湿热，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，故发为胁痛；肝气不疏，则烦躁易怒；邪热蒸腾津液，耗伤营阴，则口干口苦；木郁乘土，脾胃运化失司，气虚湿蕴，故见纳食不馨、便溏、身困；脾失健运，气滞不行，饮食不化，停积胃肠，则脘腹胀满，食后为甚；肝胆湿热，上扰清空，加之脾虚清阳不升，则头晕；结合舌质淡苔黄稍腻、脉滑，辨为肝郁脾虚，湿热内阻之证。孙师治以疏肝健脾，清化湿热，柔肝止痛，用自拟方疏肝醒脾汤加减治疗。方中柴胡归经入肝，功擅条达肝气而疏郁结、清郁热，遵“木郁达之”之旨；白芍酸敛柔肝，既防柴胡劫伤肝阴，又能缓急止痛，与柴胡配伍，养肝体而调肝用；半夏善开结痰，豁浊气以还清；党参、黄芪、陈皮健脾益气，以资化源，陈皮兼可理气化痰；藿香理气行滞而醒脾和胃；厚朴行气止痛而疏理肝胃，配合柴胡、藿香增强疏肝理气之功；茵陈、薏苡仁清利湿热；黄连、砂仁寒温并用，温脾燥湿，泻火解毒；女贞子合白芍则加强益阴养血，养肝柔肝之用；五味子益气生津，且其酸可入肝收敛，与白芍同用可防诸辛香之品过散耗伤气血。诸药合用，扶正祛邪并施，方机相符，服之即应。二诊之时患者诸症好转，因其脘腹胀闷已缓，故上方去厚朴、藿香；仍感身困疲乏，故加大黄芪剂量以补气建中，增强抗邪能力；尚有口干口苦，遂加石斛益胃生津，滋阴清热；连翘清热解毒散邪；并加丹参养血活血，通经止痛，亦俱保肝之功。三诊时胁痛大减，腹胀已舒，故去上方茵陈，诉胃口较差，予加麦芽、茯苓补中益气，健脾祛湿。此后续以上方随症加减以巩固疗效，诸症皆除，复查肝功转阴，远期随访，疗效亦稳定。
