患者姓名:孙某 性别: 男 出生日期:
就诊日期:2020.6.9 初诊、复诊 发病节气:
主诉:反复发热半年。
现病史:患者半年前突发高热,体温达39.0℃,此后每晚6时许热骤起,每至午夜汗出热退,经当地县医院诊治,热仍不退,各项检查均未见明显器质性病变,仅予解热镇痛药对症治疗,发热不减。中医投白虎汤、青蒿鳖甲汤之剂亦不效,今来就诊,见患者精神不振,体倦乏力,面色萎黄,舌质红、苔黄厚腻,脉滑数。
既往史:体健;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:体温37.2 ℃,咽腔无明显充血,腹胀。舌质红、苔黄厚腻,脉滑数。
辅助检查:(2020.6.9)血常规正常,胸片正常。
中医诊断:发热
证候诊断:脾胃气虚、湿热阻滞
西医诊断:发热
治 法:补中益气,清热化湿
处 方:补中益气汤加减
炒黄芪40g,炒党参24g,当归12g,炒白术、柴胡、陈皮、甘草、地骨皮各10g,升麻6g。共7 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。
二诊: 诉来前6 天最高均达39.0℃,昨日最高仅为37.7℃,舌质红、苔薄黄腻,脉滑数。前方再进,加苍术12g,厚朴花6g。7 剂。
三诊,精神可,诉上周偶有低热,体温波动于36.6~37.6℃,舌淡红、苔薄白。改黄芪为50g,加制黄精15g,五味子10g。7剂,隔天服1 剂,早晚各服。2 周后复诊,诉热尽退而未发。
心得体会:
患者素体脾胃虚弱,脾失健运,则清气不升,湿气下流,湿邪郁积而化热。正如《内外伤辨惑论》曰:“乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲。”根据患者发热时间规律,如经云:夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。因夜半人气入脏,而湿热之邪气独居于身,故见每至暮时热起,凌晨热方退。故初诊治以补中健脾,清热祛湿,予补中益气汤加地骨皮清退郁热;复诊时重舌诊,湿热之变化易反映于舌象,诊见舌苔转薄,因脾气得以健运,湿邪始化,湿遏则热伏,湿化则热清,大热虽未退尽,可知热邪将去,加用苍术、厚朴花醒脾燥湿,祛中焦余邪;三诊苔转薄白,湿热祛尽。患者每晚汗出热退,而汗为阴液,发热汗出易致气阴两伤,黄芪加用至50g,加制黄精、五味子益气养阴以善后。