患者姓名：陈某 性别： 男 出生日期：53岁
就诊日期：2018年3月1日 初诊 发病节气：
主诉：反复右胁肋部胀痛3个月，加重1个月。
现病史：患者3月前无明显诱因下出现右胁肋部胀痛不适，初起时休息可缓解，未予重视。近1个月来,症情加重,伴有烦躁易怒口干口苦时作,晨起尤甚,无恶心欲呕。2018年1月27日查肝功能:ALT 122U/L,AST、y-GT、ALP、血常规、肿瘤标志物均正常,肝炎两对半阴性。上腹部MRI提示肝内多发小血管瘤、小囊肿,肝脏B超提示肝脏稍增大,肝区光点细密均匀,回声增强。B超诊断:中度脂肪肝。未行任何药物治疗。刻下:胁痛,烦躁,时有胸闷,口苦,纳可,二便调,夜寐安。
既往史：患者无饮酒嗜好,否认病毒性肝炎病史,否认其他慢性病病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神清语利,皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,腹部叩诊呈鼓音,有轻度肝掌,未见蜘蛛痣,心肺(一)。舌质暗红,舌体胖苔薄,脉细弦数。
辅助检查：肝功能:ALT 122U/L,AST、y-GT、ALP、血常规、肿瘤标志物均正常,肝炎两对半阴性。上腹部MRI提示肝内多发小血管瘤、小囊肿,肝脏B超提示肝脏稍增大,肝区光点细密均匀,回声增强。B超诊断:中度脂肪肝。
中医诊断：胁痛
证候诊断：肝经郁热、痰瘀内结证
西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。
治 法：疏肝清热,化瘀活血。
处 方：
决明子9g,柴胡9g,陈皮9g,制半夏9g,郁金9g,赤芍、白芍各15g,山楂12g,大黄6g(后下),茵陈15g,延胡索15g,黄连3g吴茱萸3g,川楝子9g。
14剂。嘱服药期间忌食油腻,低脂低糖饮食,适度锻炼。
二诊患者胁肋部胀痛较前明显好转,情绪复常,时有乏力,口苦时作。舌质暗红,舌体胖,苔薄,脉细弦。考虑患者工作劳累,兼有脾气亏虚之证,故原方基础上加以补益脾气。处方：决明子9g,柴胡9g,陈皮9g,制半夏9g,郁金9g,赤芍、白芍各15g,山楂12g,大黄6g(后下),茵陈15g,延胡索15g,黄连3g吴茱萸3g,川楝子9g,党参15g,白术12g,当归15g。
守方1个月。
三诊患者一般情况可,胁痛、口苦较前明显改善,乏力亦较前减轻,余无明显主诉不适。复查肝功能正常,B超提示肝脏稍增大,肝区光点细密均匀,回声稍增强。B超诊断:轻度脂肪肝。舌淡红,苔薄白,脉细。嘱患者低脂低糖饮食,保证适度锻炼,定期复查。
治疗效果：症情明显改善,影像学检查较前好转。
心得体会：
脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪变性,是肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态,可由肥胖、乙醇中毒、病毒性肝炎糖尿病及药物等原因引起,可引起肝细胞变性坏死和肝纤维化。中医认为脂肪肝是由于过食肥甘厚味,伤食碍胃,或久卧久坐,体丰痰盛,或七情内伤致肝失疏泄,脾失运化,水湿内停,痰浊内生,气滞血瘀而形成。
非酒精性脂肪性肝病是一类肝组织学改变与酒精性肝病相类似,但无过量饮酒史,病理表现上为肝实质细胞脂肪变性、坏死,炎性细胞浸润和脂肪蓄积等临床综合征,归属于中医学“胁痛”“肝痞”“痰浊”等范畴。病机主要为肝失疏泄,脾失健运,痰浊郁结,湿热内蕴,瘀血阻滞。应以疏肝清热、燥湿化痰、活血化瘀为治则。清肝化痰活血方中,柴胡疏肝解郁、清肝退热,决明子为凉肝之要药两者合用为君;陈皮健脾和中、燥湿化痰,半夏燥湿化痰、消痞散结;郁金行气解郁、活血止痛,赤芍既能清血分郁热,又能活血祛瘀止痛,山楂散瘀行滞、消食化积。三者共入肝经行气化瘀、消积止痛,大黄泄热逐瘀,茵陈清利湿热,共为佐药。结合患者个体特征,加以白芍柔肝止痛,延胡索、川楝子行气止痛,吴茱萸、黄连清肝泻火,党参、白术健脾益气,当归养血。现代药理研究亦表明清肝化瘀活血方药物多具有调脂、清除自由基和抗脂质过氧化等作用,有些还具有抗纤维化、保护肝细胞超微结构、抑制脂肪细胞瘦素表达、改善胰岛素抵抗以及抗细胞凋亡的作用;而决明子蒽醌苷与山楂总三萜酸配伍降脂作用明显强于单一组分。诸药合用,重在清肝、化瘀、活血、调畅气血。
