患者姓名：；张某       性别： 女           出生日期：

就诊日期： 2018.12.4     初诊、复诊       发病节气：

主诉：腰部疼痛伴小腿抽痛 3周。

现病史：患者因劳累感腰部疼痛，疼痛时作时息，隐隐作痛，行走后双下肢无力，小腿抽痛，腰痛更甚，双膝沉重感明显，休息后好转，自行在家吃止痛片缓解不适，效不显，遂来我科就诊。刻诊 : 腰部疼痛，小腿抽痛，双下肢无力，双膝沉重感，心烦失眠，月经量少，舌红苔薄白，脉细数，二便正常，饮食尚可，睡眠正常。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面略黄，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔薄白，脉细数。

辅助检查：（ 2018.12）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；腰椎CT：腰4/5椎间盘轻度膨出。

中医诊断：腰痛

证候诊断：肾阴虚

西医诊断： 1.腰椎间盘突出症2.慢性乙型病毒性肝炎

治     法：滋阴补肾壮腰

处     方：六味地黄丸加减

   熟地黄 20 g ，山茱萸 10 g ，山药 9 g ，泽泻 9 g ，牡丹皮 10 g ，茯苓 9 g ，知母 6 g ，黄柏 6g ，生地黄 10 g ，桑寄生 10 g ，牛膝 8 g ，杜仲 8 g 。 7剂，水煎服，取汁 200 mL ，每日 3 次。

二诊 : 7剂服后，患者诉腰部疼痛稍有减轻，阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，原方加干姜 6 g 、白术 10 g 、独活 10g 。 7剂。

三诊 : 7剂服后，患者诉腰部酸痛、发凉好转，双膝沉重感减轻。加服 7 剂巩固治疗。

心得体会：

本案属中医学腰痛肾阴虚范畴，腰为肾之府，足少阴肾经经过腰部，患者长期劳累引起肾虚，不能濡养经脉，不荣则痛，故腰部疼痛绵绵不绝，肾阴不能濡养身体，则双下肢无力、双膝沉重，小腿抽痛 ; 肾阴亏损，心肾不交，则心烦失眠，肾阴虚，肾精化生不足，则月经量少，舌红苔薄白，脉细数为肾阴不能制约肾阳，则为虚热之征象。腰痛为主证，病机为肾阴亏虚，腰府经脉不通，肾精亏虚不能濡养腰府。本病案按照此病机，用六味地黄丸，方中 : 熟地黄补肾阴，山药补脾阴，固精 ; 山萸肉补肝肾，涩精 ; 泽泻泻肾浊 ; 牡丹皮泻肝火 ; 茯苓健脾渗湿 ; 杜仲、桑寄生、牛膝、补肝肾，强筋骨 ; 生地黄滋阴补肾。二诊，患者腰部疼痛稍有减轻，为滋阴补肾的治法符合本病案，但阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，受外感寒湿影响，虚实夹杂，故因化湿祛寒，温通筋脉，原方加干姜温中散寒、白术健脾渗湿、独活祛湿止痛，标本兼治，症状好转，加服 7剂，痊愈。六味地黄丸中药物三补三泻，补泻结合，补益肾阴为主。本案补肾固本结合祛湿通络对症治疗，疗效确切。