患者姓名：；沈某       性别： 男           出生日期：

就诊日期： 2018.11.13     初诊、复诊       发病节气：

主诉：咳嗽 1月余。

现病史：患者 1月余反复咳嗽，５天前因淋雨后咳嗽加重，伴见痰量较前增多，白色质黏，晨起尤甚，咳时可伴见汗出。曾服用抗生素消炎、甘草片等止咳化痰药后未见明显好转。详细询问病史，患者平素嗜食生冷，每日均进食冰激凌且喜饮用凉水。刻下症见：咳嗽，咳声低微，痰多色白质黏，体态虚胖，面色少华，胸脘痞闷，时有腹中疼痛，神疲乏力，纳差，大便时有溏薄，舌淡红，苔白腻，脉滑。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，面略黄，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌淡红，苔白腻，脉滑。

辅助检查：（ 2018.11）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。胸部Ｘ线提示：双肺纹理增粗，其他检查均无明显异常。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：肺脾气虚，痰湿中阻

西医诊断： 1. 急性支气管炎2.慢性乙型病毒性肝炎

治     法：健脾益气，化痰止咳

处     方：参苓白术散加减

   莲子 15ｇ，薏苡仁30ｇ，砂仁６ｇ（后下），桔梗15ｇ，扁豆20ｇ，茯苓15ｇ，党参30ｇ，炙甘草６ｇ，白术15ｇ，山药20ｇ，芥子９ｇ，干姜９ｇ，木香10ｇ，浙贝母15ｇ，海螵蛸10ｇ，每日１剂，水煎服，浓煎至１５０ｍＬ，每日２次，服药１周。

二诊 :   患者咳嗽症状较前明显缓解，痰量减少，食欲亦有所增加，精神好转，乏力倦怠等症状均逐渐好转。为防止温燥太过，伤及阴液，上方去芥子及干姜，再服用７剂。

三诊：咳嗽咳痰症状基本消失，其余症状均明显好转，守上方连服２周调养巩固之用，后未发作。

心得体会：

《素问 ·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”患者咳嗽，痰多色白质黏，同时可见体态虚胖、乏力倦怠、大便时溏等症状，此皆为脾气不足之象。脾主运化，除能将水谷精微吸收输布至全身外，同时也有运化水湿的功能。脾失健运则运化无权，致使水聚痰生。可见脾虚痰湿咳嗽的根本病机为脾虚生痰生湿，痰湿蕴肺。肺属金，脾属土，根据五行理论，肺为脾之子，脾为肺之母，二者在病理生理上联系密切。《灵枢·经脉》曰“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”，二者“同气相求，同声相应”。肺脾两脏经脉均属太阴，肺之经气源于母脏脾。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾虚则水谷精微不能很好地转化为气血为人体所用，而易变生为痰湿留贮于体内，也易生湿生痰，因此治疗时止咳化痰与健脾补脾并重，且当以健脾补脾为主，止咳化痰为辅。原方中党参、茯苓、白术三药合用，意在健脾益气，兼以渗湿；山药、莲子肉助君药增强补脾益气之功；白扁豆、薏苡仁助茯苓、白术渗湿；砂仁醒脾且兼以化湿；桔梗宣肺气，载药上行，是为培土生金之意。脾气虚衰，无权运化，生化乏源，久则母病及子肺气随之衰弱；肺病日久，子盗母气，脾气亦虚；脾虚则化湿无力，肺虚则清肃无能，故脾生之痰上贮于肺，出现咳嗽咳痰等一系列肺脾气虚之证。患者长期进食冷饮，寒凉伤及中焦脾胃，故加用芥子、干姜以温中散寒、温肺化饮；浙贝母、海螵蛸二药合用以制酸止痛。《医宗必读》有云：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生。”治疗宜用培土生金之法，选用参苓白术散健脾益肺。参苓白术散温而不燥，补而不腻，既可健脾益气，又有除湿化痰止咳之功，可祛已有之痰，又能杜绝生痰之源，标本同治，故能显效。