龙卫新农合 [2016] 18 号
各县（市、区）卫生计生局、龙岩经济技术开发区（龙岩高新区）社会发展局：
为落实龙岩市人民政府办公室《关于印发龙岩市 2016 年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》（龙政办 [2016]155 号）精神，推进新农合支付制度改革，根据《福建省 2016 年深化医药卫生体制改革工作要点》和省卫计委、财政厅和深改办《关于做好 2016 年新农合工作的通知》（闽卫基层 [2016]55 号）精神，结合实际，拟对《 市级医疗机构新农合单病种付费工作实施方案（试行） 》（以下简称《实施方案》）进行调整。
一、扩大试点病种范围
以诊疗技术成熟、质量可控、费用差距不大和临床路径明确为病种筛选条件，综合疾病发生频度、经济负担、临床疗效等因素，将原先支付方式改革开展的 20 个病种（组）增至 86 个病种（详见附件 1 ）。加上原执行的农村重大疾病救治病种，单病种付费一共执行 102 个病种。
二、调整支付办法
单病种定额付费实行“定额结算、超支自付、结余归己”的原则。
单病种付费管理的患者因上述病种在定点医院住院治疗，住院费用实行定额包干，即新农合管理中心和患者分别按该病种定额标准的相应比例承担费用（不区分目录内外）。若医院实际发生费用超出定额，超出定额报销的部分由医院垫付；若医院实际发生费用未达到定额，患者按实际费用乘以原定承担比例，新农合基金定额报销的节余部分归医院留用。具体付费病种及定额标准见附件 1 。
原省卫生厅规定的农村居民重大疾病，在定点救治医院住院治疗， 新农合基金支付定额标准的 70% 、个人自付定额标准的 30 ％执行。相关病种的定点救治医院及定额标准见附件 2 。
三、相关要求
（一）单病种试点医院应严格执行国家有关医疗技术规范，严格遵守相关病种（组）的临床路径诊疗，确保医疗服务质量。同时要建立并完善内部监督考核机制，通过奖优罚劣及绩效分配杠杆，确保按病种（组）付费模式全面开展。
（二）新农合管理机构监管过程中如发现参合患者首诊符合按病种（组）付费条件，但试点医院未将其纳入按病种（组）付费管理的，新农合管理机构可对由此产生的医疗补偿费用予以拒付。如发现其他违规问题的，要按照《实施方案》要求及相关规定严肃处理，保障参合群众利益不受损害。
（三）新农合管理机构要不定期检查试点医院对按病种（组）付费患者的执行情况，定期通报并及时分析支付方式改革取得的成效及存在的问题，为下一步探索总额控费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革提供经验。如遇物价、新农合等政策性调整或试点医院新技术项目开展等情况时，可对相关病种（组）定额付费标准重新核定。
（四）本通知未涉及的其他规定，仍然按照龙卫新农合 [2015]21 号文件执行。附件 1 的单病种支付自 9 月份新农合信息系统改造好后执行，具体实施时间另行通知。
附件 1 ： 龙岩市新农合 市级医院 按病种定额付费病种及标准
附件 2 ：农村重大疾病定点救治医院及定额标准
龙岩市卫生和计划生育委员会
2016 年 8 月 23 日
（此件主动公开）
抄送：市医改办 , 各县（市、区）新农合管理中心 , 市直定点医院。
附件 1 ：
龙岩市新农合 市级医院 按病种定额付费病种及标准
|
序号 |
ICD10 编码 |
病种 |
备注 |
三级医院 |
二级医院 |
||||
|
定额标准 |
统筹金 支付 40% |
患者自付 60% |
定额标准 |
统筹金 支付 60% |
患者自付 40% |
||||
|
1 |
H26./H25 |
白内障 |
含晶体，晶体限价 1000-1500 元 |
5600 |
2240 |
3360 |
─ |
─ |
─ |
|
（单侧，超声乳化术） |
|||||||||
|
2 |
H11.000 |
翼状胬肉 |
|
2200 |
880 |
1320 |
1700 |
1020 |
680 |
|
3 |
N10.x02 |
急性肾盂肾炎 |
|
5000 |
2000 |
3000 |
─ |
─ |
─ |
|
4 |
J03.903 |
急性扁桃体炎 ( 儿科 ) |
|
2800 |
1120 |
1680 |
─ |
─ |
─ |
|
5 |
J03.904 |
急性扁桃体炎 ( 内科 ) |
|
4500 |
1800 |
2700 |
─ |
─ |
─ |
|
6 |
J35.000 |
慢性扁桃体炎 |
普通摘除术， |
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
双侧，全麻 |
|||||||||
|
7 |
J20.904 |
支气管炎，急性（内科） |
|
4000 |
1600 |
2400 |
─ |
─ |
─ |
|
8 |
J18.000 |
支气管肺炎 ( 儿科 ) |
|
5000 |
2000 |
3000 |
─ |
─ |
─ |
|
9 |
J18.100 |
大叶性肺炎 |
|
11000 |
4400 |
6600 |
─ |
─ |
─ |
|
10 |
J15.902 |
社区获得性肺炎 |
|
8000 |
3200 |
4800 |
─ |
─ |
─ |
|
11 |
J45.903 |
支气管哮喘 |
|
9000 |
3600 |
5400 |
─ |
─ |
─ |
|
12 |
K27. |
胃十二指肠溃疡 |
|
6600 |
2640 |
3960 |
─ |
─ |
─ |
|
（保守治疗） |
|||||||||
|
13 |
N43.300 |
交通性鞘膜积液 |
|
4500 |
1800 |
2700 |
─ |
─ |
─ |
|
14 |
N43.301 |
睾丸鞘膜积液 |
|
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
15 |
N43.302 |
精索鞘膜积液 |
|
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
16 |
N43.300 |
混合性鞘膜积液 |
|
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
17 |
I83.903 |
大隐静脉曲张 |
|
7000 |
2800 |
4200 |
─ |
─ |
─ |
|
（传统抽拨治疗，单侧） |
|||||||||
|
18 |
I83.903 |
大隐静脉曲张 |
|
9000 |
3600 |
5400 |
─ |
─ |
─ |
|
（传统抽拨治疗，双侧） |
|||||||||
|
19 |
I83.903 |
大隐静脉曲张 |
|
9700 |
3880 |
5820 |
─ |
─ |
─ |
|
（激光微创治疗，全麻） |
|||||||||
|
20 |
I83.903 |
大隐静脉曲张 |
|
8300 |
3320 |
4980 |
─ |
─ |
─ |
|
（激光微创治疗，半身麻） |
|||||||||
|
序号 |
ICD10 编码 |
病种 |
备注 |
三级医院 |
二级医院 |
||||
|
定额标准 |
统筹金 支付 40% |
患者自付 60% |
定额标准 |
统筹金 支付 60% |
患者自付 40% |
||||
|
21 |
I86.101 |
精索静脉曲张（单侧） |
|
4800 |
1920 |
2880 |
─ |
─ |
─ |
|
22 |
K40.902 |
腹股沟直疝（单侧） |
含补片，补片限价 1200 元 |
9000 |
3600 |
5400 |
─ |
─ |
─ |
|
23 |
K40.902 |
腹股沟直疝（双侧） |
13000 |
5200 |
7800 |
─ |
─ |
─ |
|
|
24 |
K40.901 |
腹股沟斜疝，单侧儿童 |
4100 |
1640 |
2460 |
─ |
─ |
─ |
|
|
25 |
K40.901 |
腹股沟斜疝，单侧成人 |
8500 |
3400 |
5100 |
─ |
─ |
─ |
|
|
26 |
K40.901 |
腹股沟斜疝，双侧儿童 |
4500 |
1800 |
2700 |
─ |
─ |
─ |
|
|
27 |
K40.901 |
腹股沟斜疝，双侧成人 |
12000 |
4800 |
7200 |
─ |
─ |
─ |
|
|
28 |
K60.200 |
肛裂 |
|
4000 |
1600 |
2400 |
─ |
─ |
─ |
|
29 |
D34.x00 |
甲状腺良性肿瘤 ( 单侧 ) |
单纯性甲状腺瘤切除术 |
10000 |
4000 |
6000 |
─ |
─ |
─ |
|
30 |
N20.100 |
输尿管结石 ( 单侧 ) |
硬镜手术 |
11000 |
4400 |
6600 |
─ |
─ |
─ |
|
31 |
N20.100 |
输尿管结石 ( 双侧 ) |
13000 |
5200 |
7800 |
─ |
─ |
─ |
|
|
32 |
K37.x00 |
急性单纯性阑尾炎 |
|
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
33 |
K37.x00 |
急性化脓性阑尾炎 |
不含穿孔，腔镜 |
10000 |
4000 |
6000 |
─ |
─ |
─ |
|
34 |
N83.201 |
卵巢囊肿 ( 开放手术 ) |
|
9500 |
3800 |
5700 |
6400 |
3840 |
2560 |
|
35 |
O80.901 |
正常分娩 |
|
3500 |
1400 |
2100 |
2800 |
1680 |
1120 |
|
36 |
O82.901 |
剖宫产 |
|
6800 |
2720 |
4080 |
6000 |
3600 |
2400 |
|
37 |
O00.900 |
异位妊娠 ( 保守治疗 ) |
|
3350 |
1340 |
2010 |
4600 |
2760 |
1840 |
|
38 |
O00.900 |
异位妊娠 ( 手术治疗 ) |
|
8500 |
3400 |
5100 |
─ |
─ |
─ |
|
39 |
D25. |
子宫肌瘤 |
|
9500 |
3800 |
5700 |
6800 |
4080 |
2720 |
|
40 |
D24.x00 |
乳腺良性肿瘤 ( 单侧 ) |
开放手术 |
5500 |
2200 |
3300 |
─ |
─ |
─ |
|
序
|
ICD10 编码 |
病种 |
备注 |
三级医院 |
二级医院 |
||||
|
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 60% |
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 40% |
||||
|
41 |
d24.x00 |
乳腺良性肿瘤 ( 双侧 ) |
开放手术 |
7500 |
3000 |
4500 |
─ |
─ |
─ |
|
42 |
z47.001 |
取出骨折内固定装置 |
（四肢单侧） |
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
43 |
n84.100 |
宫颈息肉 |
|
2900 |
1160 |
1740 |
─ |
─ |
─ |
|
44 |
j38.102 |
声带息肉，单侧 |
|
6500 |
2600 |
3900 |
─ |
─ |
─ |
|
45 |
j38.102 |
声带息肉，双侧 |
|
7000 |
2800 |
4200 |
─ |
─ |
─ |
|
46 |
j34.200 |
鼻中隔偏曲 |
|
8000 |
3200 |
4800 |
─ |
─ |
─ |
|
47 |
n47.x01 |
包皮过长 |
|
2200 |
880 |
1320 |
─ |
─ |
─ |
|
48 |
m67.400 |
腱鞘囊肿 |
|
4300 |
1720 |
2580 |
─ |
─ |
─ |
|
49 |
G51.001 |
贝尔面瘫 |
|
7000 |
2800 |
4200 |
|
|
|
|
50 |
G51.002 |
面神经麻痹 |
|
7000 |
2800 |
4200 |
|
|
|
|
51 |
G51.003 |
周围性面神经麻痹 |
|
7000 |
2800 |
4200 |
|
|
|
|
52 |
M17.* |
膝关节病 |
单侧 |
6000 |
2400 |
3600 |
|
|
|
|
53 |
M54.503 |
腰肌劳损 |
|
4600 |
1840 |
2760 |
|
|
|
|
54 |
M47.221+G55.2* |
颈椎病 |
|
5400 |
2160 |
3240 |
|
|
|
|
55 |
G57.001 |
梨状肌综合症 |
|
5400 |
2160 |
3240 |
|
|
|
|
56 |
M51.202 |
腰椎间盘突出症 |
|
6000 |
2400 |
3600 |
|
|
|
|
57 |
M25.507 |
肩周炎 |
|
4000 |
1600 |
2400 |
|
|
|
|
58 |
M75.001 |
踝关节痛 |
|
4000 |
1600 |
2400 |
|
|
|
|
59 |
C50 |
乳腺恶性肿瘤 |
|
13000 |
5200 |
7800 |
11000 |
2760 |
1840 |
|
60 |
C53 |
宫颈恶性肿瘤 |
开放手术 |
16000 |
6400 |
9600 |
14000 |
2760 |
1840 |
|
序
|
ICD10 编码 |
病种 |
备注 |
三级医院 |
二级医院 |
||||
|
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 60% |
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 40% |
||||
|
61 |
A15.0\A15.1 |
肺结核，耐多药 |
|
18000 |
7200 |
10800 |
─ |
─ |
─ |
|
62 |
I21.401 |
急性非 ST 段抬高型心肌梗塞，溶栓治疗 |
含临时起搏器费用，不包含安装永久起搏器相关费用 |
22500 |
9000 |
13500 |
─ |
─ |
─ |
|
63 |
I21.401 |
急性非 ST 段抬高型心肌梗塞，介入治疗 |
63000 |
25200 |
37800 |
─ |
─ |
─ |
|
|
64 |
I21.0-I21.3 |
急性
ST
段抬高
|
22500 |
9000 |
13500 |
─ |
─ |
─ |
|
|
65 |
I21.0-I21.3 |
急性
ST
段抬高心
|
63000 |
25200 |
37800 |
─ |
─ |
─ |
|
|
66 |
I63 |
脑梗死，溶栓治疗 |
|
22500 |
9000 |
13500 |
─ |
─ |
─ |
|
67 |
I63 |
脑梗死，介入治疗 |
|
45000 |
18000 |
27000 |
─ |
─ |
─ |
|
68 |
E05_2 |
甲亢， I131 治疗 |
|
2800 |
1120 |
1680 |
─ |
─ |
─ |
|
69 |
E05_3 |
甲亢，开放手术 |
|
15000 |
6000 |
9000 |
─ |
─ |
─ |
|
70 |
E05_4 |
甲亢，腔镜手术 |
|
16000 |
6400 |
9600 |
─ |
─ |
─ |
|
71 |
C34_2 |
肺恶性肿瘤，开放手术 |
|
50000 |
20000 |
30000 |
─ |
─ |
─ |
|
72 |
C34_1 |
肺恶性肿瘤，腔镜手术 |
|
60000 |
24000 |
36000 |
─ |
─ |
─ |
|
73 |
C15_1 |
食道恶性肿
|
|
63000 |
25200 |
37800 |
─ |
─ |
─ |
|
74 |
C15_2 |
食道恶性肿
|
|
73000 |
29200 |
43800 |
─ |
─ |
─ |
|
75 |
C16_1 |
胃恶性肿瘤（全胃），开放手术 |
|
60000 |
24000 |
36000 |
─ |
─ |
─ |
|
76 |
C16_2 |
胃恶性肿瘤（次全胃）开放手术 |
|
50000 |
20000 |
30000 |
─ |
─ |
─ |
|
77 |
C16_3 |
胃恶性肿瘤（全胃），腔镜手术 |
|
70000 |
28000 |
42000 |
─ |
─ |
─ |
|
序
|
ICD10 编码 |
病种 |
备注 |
三级医院 |
二级医院 |
||||
|
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 60% |
定额标准 |
统筹金
|
患者自付 40% |
||||
|
78 |
C16_4 |
胃恶性肿瘤（次全胃），腔镜手术 |
|
60000 |
24000 |
36000 |
─ |
─ |
─ |
|
79 |
C20_2 |
高位直肠恶性肿瘤，开放手术 |
|
45000 |
18000 |
27000 |
─ |
─ |
─ |
|
80 |
C20_1 |
高位直肠恶性肿瘤，腔镜手术 |
|
60000 |
24000 |
36000 |
─ |
─ |
─ |
|
81 |
C20_4 |
低位或超低位直肠恶性肿瘤，开放手术 |
|
62000 |
24800 |
37200 |
─ |
─ |
─ |
|
82 |
C20_3 |
低位或超低位直肠恶性肿瘤，腔镜手术 |
|
75000 |
30000 |
45000 |
─ |
─ |
─ |
|
83 |
C18_1 |
结肠恶性肿瘤，开放手术 |
|
45000 |
18000 |
27000 |
─ |
─ |
─ |
|
84 |
C18_2 |
结肠恶性肿瘤，腔镜手术 |
|
50000 |
20000 |
30000 |
─ |
─ |
─ |
|
85 |
Q54_1 |
尿道下裂，规范手术 |
|
12000 |
4800 |
7200 |
─ |
─ |
─ |
|
86 |
Q54_2 |
尿道下裂合并斜疝 |
|
13000 |
5200 |
7800 |
─ |
─ |
─ |
附件 2 ：
农村重大疾病定点救治医院及定额标准
|
序号 |
疾病编码 |
疾病名称 |
备注 |
定点救治医院 |
定额标准 |
|
1 |
Q25.001 |
先天性动脉导管未闭 |
|
福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、
|
20000 |
|
2 |
Q22.100 |
先天性肺动脉瓣狭窄，≤ 6 个月 |
|
30000 |
|
|
3 |
Q22.100 |
先天性肺动脉瓣狭窄， >6 个月 |
|
26000 |
|
|
4 |
Q21.000 |
先天性室间隔缺损，≤ 1 岁 |
|
30000 |
|
|
5 |
Q21.0 |
先天性室间隔缺损， 1-3 岁 |
（含 3 岁） |
28000 |
|
|
6 |
Q21.000 |
先天性室间隔缺损， 3-14 岁 |
（含 14 岁） |
25000 |
|
|
7 |
Q21.100 |
房间隔缺损 |
|
27000 |
|
|
8 |
C91.000 |
急性淋巴细胞白血病，标危组 |
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福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、
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80000 |
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9 |
C91.000 |
急性淋巴细胞白血病，中危组 |
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100000 |
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10 |
C92.400 |
急性早幼粒细胞性白血病 |
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80000 |
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11 |
D66 |
血友病 |
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福建医科大学附属协和医院、泉州市儿童医院、漳州市医院、三明市第二医院、三明市第五医院、宁德市第一医院、龙岩市第一医院、南平市人民医院、龙岩市第二医院 |
5.4 万 / 年 |
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12 |
C92.101 |
慢性髓细胞白血病 |
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福建医科大学附属协和医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、解放军南京军区福州总医院、漳州市医院、莆田市第一医院、莆田医学院附属医院、三明市第一医院、宁德市医院、南平市第一医院、龙岩第一医院、龙岩市第二医院 |
11 万 / 年 |
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13 |
Q35_1 |
腭裂 |
三甲 |
福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总院、龙岩第一医院 、龙岩第二医院、龙岩人民医院 |
4800 |
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14 |
Q35_5 |
腭裂 |
三乙 |
4600 |
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15 |
Q36_1 |
唇裂 |
三甲 |
4800 |
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16 |
Q36_5 |
唇裂 |
三乙 |
4600 |
