患者姓名：张某某 性别： 女 出生日期：73岁
就诊日期：2020年4月14日 初诊 发病节气：
主诉：反复腹胀数年。
现病史：患者为胆汁淤积性肝硬化病史。近年来见腹胀，腹水，偶伴胸闷气短，双下肢浮肿，曾住院治疗，诊断为“肝硬化腹水、肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎”，好转后出院，口服“呋塞米”等药。近1个月来自行利尿药，尿量尚可，腹仍胀，食欲尚可，伴乏力、口干，大便稀溏，2-4次/日，今要求中医治疗。辰下见：腹胀，乏力、口干，大便稀溏，小便量尚可。
既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神清,皮肤黏膜暗，无黄染,全身淋巴结未触及肿大,腹胀，膨隆，可见脐疝，腹壁静脉曲张，肝肋下1cm处可及，脾未触及,腹软无压痛、反跳痛。舌红少泽苔薄白,脉沉滑。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：鼓胀
证候诊断：气阴两虚。
西医诊断：1.原发性胆汁淤积性肝硬化（失代偿）
2.脐疝
治 法：健脾益气，利水补肾。
处 方：举元煎加味
黄芪15g,柴胡15g,附子6g（先煎），炒白术15g,党参15g,陈皮15g,升麻15g,山药30g,山茱萸15g，麦冬15g，甘草3g,7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
复诊（2020年6月16）前方有效，后患者自行外院守方7剂，效不显，故随后停中药。近日进行性消瘦，双下肢浮肿，服利尿药后浮肿稍缓，受凉后则脚抽筋。舌红苔薄白，少津，脉弦滑。效不更方，继续益气健脾温肾，利水祛湿，上方去附子，加五味子6g，桑白皮15g， 7剂，煎服法同前。
并继续熊去氧胆酸 0.25 bid口服。嘱如有不适住院治疗。
复诊（2020年6月23）症同前，稍缓。舌红苔薄白，脉沉细。守方14剂。
[治疗效果]该患者年老体弱，且进行性消瘦，腹水虽未见明显增加，但双下肢浮肿未消，结合精、气、神、舌脉等，不能除外是否合并消耗性疾病，预后较差。
心得体会：
肝硬化腹水是肝硬化发展到肝功能失代偿期的重要标志之一，腹水常常是导致患者住院最常见的最常见并发症，属于中医的 “鼓胀”范畴。鼓胀作为病名最早见于《内经》，其病机病因复杂，临床证候变化多端。《医门法律·胀病论》认为本病的病机为肝、脾、肾功能失调，聚水而胀，基本病理变化属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要集中在于肝脾，久则及肾；因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆犯脾，脾主运化，脾病则运化失键，水湿内停，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。所以治疗也多从肝脾肾论治。
此例患者年迈，病程日久，肝脾肾三脏均不足，孙师认为补益脾胃后天之本，气血生化之源，使水谷精微下达于肾以达到补益肾气，益精助阳之功，温补肾阳太过恐伤津耗血动血之弊，故治疗应重视顾护脾胃之气，从本虚入手，兼清标实。方予举元煎加味，其中方中黄芪归肺脾经，补中益气，还能够促进胃肠消化功能，改善脾虚水湿停聚症状，为君药;配伍炒白术、党参、甘草，能够起到良好的健脾益气与燥湿利水的效果；附子温肾助阳，以加强肾阳之蒸腾气化之功；山茱萸补益肝肾，山药具有良好的益气养阴、补脾肾的功效，与山茱萸伍能够对肝脾肾三脏进行同时有效的调节，恢复气机的升降功能，三焦津液得以布散；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，柴胡、升麻升阳举陷，协助君药升提下陷之气；麦冬养阴清热，防利水太过而伤阴。全方共奏健脾温肾助阳利水之功。二诊患者已停药月余，并进行性消瘦，双下肢水肿，仍考虑脾肾阳虚，行水不利之证，继续守方痛前，五味子滋肾益气生津，桑白皮提壶揭盖、通调水道。本案患者年老体弱，肝脾肾三脏均不足，正气已虚，邪气仍盛，伴见进行性消瘦，腹水虽未见明显增加，但双下肢浮肿未消，结合精、气、神、舌脉等，不能除外是否合并消耗性疾病，预后较差。若胃气仍健，继续益气补肾养阴，仍有一线生机，若胃气已衰，则药石无医。
