患者姓名：罗某某 性别：女 出生日期：44岁
就诊日期：2020年7月14日 初诊 发病节气：
主诉：反复寐差半年余。
现病史：患者缘于这半年余工作繁忙熬夜后致难以入眠，情志不畅，未予重视，症状逐渐加重，甚则彻夜难寐，或入睡后易醒，开始予“舒乐安定半片”症状可缓解，渐需要“舒乐安定1片”，至现服药后症状仍未改善，严重影响第二天的工作生活，故来求诊。辰下：入睡困难，眠浅易醒，醒后难寐，心烦急躁，纳差，口干，胸闷，二便尚调。
既往史：慢性乙型肝炎病史，服“恩替卡韦分散片1片/日”治疗中，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神清,精神稍倦，面色稍暗，皮肤黏膜未见异常。心肺腹查体未见异常。舌尖红苔薄白，脉弦。
辅助检查：肝功能：大致正常；AFP 2.73IU/L；HBV-DNA：阴性；腹部彩超：肝实质密集回声。
中医诊断：不寐病
证候诊断：肝郁化火，上扰心神
西医诊断：睡眠障碍
治 法：疏肝清热、宁心安神
处 方：丹栀逍遥散加减
丹皮9g，炒栀子12g，白芍9g，柴胡12g，茯神15g，炒白术9g，薄荷（后入）6g， 牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）18g，炒枣仁15g，当归9g，麦芽12g，合欢皮20g，7剂，日1剂，水煎，早晚饭后30分钟温服。
二诊（2020.7.21）：睡眠改善，时有心烦，舌尖红苔薄白，脉弦。前方有效，继续守方，上方加夜交藤20g、佛手12g，14剂，煎服法同前。
三诊（2020.8.11）：已可入眠，眠浅易醒，心烦胸闷止，纳可，口稍干，舌淡红苔薄白，脉弦。二诊方去炒白术、麦芽，加百合20g、陈皮12g，14剂，煎服法同前。
药后睡眠基本正常，复予上方调治2周而愈。
心得体会：
《黄帝内经》曰：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，病机总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳不交。本案患者为慢性乙型肝炎患者，长期服用恩替卡韦，本就易情志不遂，工作压力大后见肝失条达，气机郁结，故见胸闷、急躁易怒；肝郁化火，邪火扰动心神，神魂不宁，故见入睡困难，眠后易醒，醒后难寐；火热伤津，故见口干；肝气横逆乘脾，脾失健运，故见纳差。结合舌脉，四诊合参，此案乃肝郁化火证。故孙师治以疏肝清热、宁心安神之法，方投丹栀逍遥散加减。
方中柴胡，宗“肝欲散，急食辛以散之”之意，行疏肝解郁；当归为血中气药，补血活血；白芍宗“肝苦急，急食酸以缓之”之意，可养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。肝病易传脾，“脾欲缓，急食甘以缓之”，故以炒白术、茯神健脾益气，麦芽健脾消食，四药同用，实土以御木乘，使营血化生有源，且茯神健脾兼有宁心安神之功。肝郁日久而化火，以丹皮清血中之伏火，栀子清肝热、泻火除烦，并导热下行。炒酸枣仁养肝宁心，合欢皮解郁和血，二药合用养肝宁心、解郁安神；牡蛎、鳖甲，滋阴潜阳、镇惊安神；少许薄荷疏散郁遏之经气、透达肝经郁热。诸药合用，疏肝健脾、清肝泻火、解郁安神。
二诊睡眠改善，药效已现，再加夜交藤养心安神，佛手疏肝理气；三诊已可入眠，纳复，肝郁脾虚之征已退，仍尊上法，去白术、谷麦芽，加百合养阴清热、除烦安神，青陈皮疏肝理脾，药后睡眠基本正常，加减巩固2周而愈。
