患者姓名：麻某某 性别： 男 出生日期：57岁
就诊日期：2020年3月3日 初诊 发病节气：
主诉：右肩酸痛1月。
现病史：患者1月前因淋雨劳作后出现有肩酸痛，活动无受限，夜间明显，初伴见畏冷乏力，发热，予服“扑热息痛”后热退，未在发热，但右肩酸痛未见缓解，遇冷则明显，需保暖，服西药后见胃脘部不适，无返酸，无恶心呕吐，无腹泻，故转诊我院门诊。辰下：右肩酸痛，夜间明显，寐欠安，胃脘部不适，身困乏力，大便稀，日2次，纳一般，余尚可。
体格检查：神清,形体稍胖，皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常，腹软,肝脾未触及，无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。右肩无活动首先，舌淡红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：肝功能：大致正常；腹部彩超示：肝实质回声密集；轻度脂肪肝。
中医诊断：痹症
证候诊断：。寒湿痹
西医诊断：关节痛
治 法：助阳解表，散寒止痛。
处 方：麻黄附子细辛汤加减
麻黄6g，附子6g（先煎），细辛3g，白芍12g，桑枝15g，川断15g，威灵仙15g，川芎15g，生地黄20g，甘草3g，秦艽15g，×7剂，日1剂，水煎，早晚饭后40分钟温服。
并嘱注意保暖，勿食生冷食物，坚持锻炼。
二诊（2020.3.10）：诸证好转，右肩酸痛缓解，无腹不适，寐安，纳可，便调。舌淡红苔薄白，脉滑濡，上方加去威灵仙、生地黄、桑枝，6剂，煎服法同前。
三诊（2020.3.17）：胃痛，右肩酸痛，夜间明显，大便正常，寐安，舌红苔薄黄，脉沉细，半夏泻心汤加减，方如下：半夏12g，黄芩12g，黄连6g，干姜6g，党参15g，甘草3g，桑枝15g，川断15g，威灵仙15g ，7剂，煎服法同前。药后胃脘胀痛未作，余症悉除，续与上方加减调治月余。随访半年，右肩酸痛未在发作，胃脘部不适也未在发作。
心得体会：
痹症是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍，甚或关节肿大变性为主要表现的病症。古代医家又称为“历节病”、“白虎病”、“痛风”等。对本病的分类，《内经》根据风、寒、湿三气的偏盛分为行痹、痛痹、着痹；本例患者年长，正气已然下降，加之劳作时出汗淋雨，门户打开，易为外邪侵袭。淋雨后，风寒湿邪直接乘虚侵入筋骨，气血津液瘀滞不行，筋骨失于温煦濡养而见酸痛不适。寒湿侵入脾胃见胃脘部不适。根据舌脉，当属寒湿痹为主。孙师治以助阳散寒、散寒止痛为法，方选麻黄附子细辛汤加味。
其中麻黄辛温，开泄皮毛，发散风寒；附子辛热，补肾助阳，温经逐寒；二药合用内外兼顾，佐以细辛，既外助麻黄解表，又内助附子温里，痛彻表里。三药合用，有温里助阳、发汗解表之功。白芍酸甘缓解止痛，桑枝功擅祛风，尤其是善走上肢关节，祛风止痛；川断、威灵仙祛风湿止痹痛；川芎行气活血，在大剂量的辛散之药中用一味生地，防性味走窜太多而伤阴，为反佐药，甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏助阳散寒，温经止痛之功。二诊时上证缓解，效不更方，去威灵仙、生地黄、桑枝以防辛散太过。三诊时出现胃痛，右肩酸痛反复，考虑麻黄附子细辛温大热伤阴，结合舌脉，苔薄黄已然出现热象，仍为寒热错杂之证，故方选半夏泻心汤加桑枝、川断、威灵仙对症处理，前后调治近月，诸症悉除。
