患者姓名：；张某 性别： 女 出生日期：
就诊日期：2018.12.4 初诊、复诊 发病节气：
主诉：腰部疼痛伴小腿抽痛3周。
现病史：患者因劳累感腰部疼痛，疼痛时作时息，隐隐作痛，行走后双下肢无力，小腿抽痛，腰痛更甚，双膝沉重感明显，休息后好转，自行在家吃止痛片缓解不适，效不显，遂来我科就诊。刻诊: 腰部疼痛，小腿抽痛，双下肢无力，双膝沉重感，心烦失眠，月经量少，舌红苔薄白，脉细数，二便正常，饮食尚可，睡眠正常。
既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，面略黄，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔薄白，脉细数。
辅助检查：（2018.12）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；腰椎CT：腰4/5椎间盘轻度膨出。
中医诊断：腰痛
证候诊断：肾阴虚
西医诊断：1.腰椎间盘突出症2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法：滋阴补肾壮腰
处 方：六味地黄丸加减
熟地黄20 g，山茱萸10 g ，山药9 g，泽泻9 g，牡丹皮10 g，茯苓9 g ，知母6 g，黄柏6g，生地黄10 g，桑寄生10 g，牛膝8 g ，杜仲8 g。7剂，水煎服，取汁200 mL，每日3 次。
二诊:7剂服后，患者诉腰部疼痛稍有减轻，阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，原方加干姜6 g、白术10 g、独活10g。7剂。
三诊: 7剂服后，患者诉腰部酸痛、发凉好转，双膝沉重感减轻。加服7剂巩固治疗。
心得体会：
本案属中医学腰痛肾阴虚范畴，腰为肾之府，足少阴肾经经过腰部，患者长期劳累引起肾虚，不能濡养经脉，不荣则痛，故腰部疼痛绵绵不绝，肾阴不能濡养身体，则双下肢无力、双膝沉重，小腿抽痛; 肾阴亏损，心肾不交，则心烦失眠，肾阴虚，肾精化生不足，则月经量少，舌红苔薄白，脉细数为肾阴不能制约肾阳，则为虚热之征象。腰痛为主证，病机为肾阴亏虚，腰府经脉不通，肾精亏虚不能濡养腰府。本病案按照此病机，用六味地黄丸，方中: 熟地黄补肾阴，山药补脾阴，固精; 山萸肉补肝肾，涩精; 泽泻泻肾浊; 牡丹皮泻肝火; 茯苓健脾渗湿; 杜仲、桑寄生、牛膝、补肝肾，强筋骨; 生地黄滋阴补肾。二诊，患者腰部疼痛稍有减轻，为滋阴补肾的治法符合本病案，但阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，受外感寒湿影响，虚实夹杂，故因化湿祛寒，温通筋脉，原方加干姜温中散寒、白术健脾渗湿、独活祛湿止痛，标本兼治，症状好转，加服7剂，痊愈。六味地黄丸中药物三补三泻，补泻结合，补益肾阴为主。本案补肾固本结合祛湿通络对症治疗，疗效确切。
