患者姓名：李某 性别： 女 出生日期：73岁
就诊日期：2017年11月16日 初诊 发病节气：
主诉：右胁下疼痛不适半年。
现病史：患者无明显诱因下发现肝硬化,有糖尿病、高血压病史平时服用多种药物,考虑药物性肝硬化右胁疼痛,疼痛不移,乏力,胃纳可,
既往史：既往有糖尿病、高血压病史10余年，予口服药物治疗，目前血压。血糖控制尚好。否认其他慢性疾病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，精神可，全身皮肤未见黄染及皮疹，体表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见明显异常，肝掌,腹软,肝于肋下2cm,质硬,肝区压痛,叩击痛不显,脾未及。夜寐差,舌质暗,舌边有瘀斑,苔薄白,脉细涩。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：积聚
证候诊断：气虚血瘀证
西医诊断：肝硬化
治 法：益气化瘀
处 方：
黄芪30g,太子参18g,白术6g,佛手6g,丹参12g,木香6g,龟甲9g陈皮9g,青皮9g,石斛9g,麦冬12g,柴胡9g,当归12g,赤芍12g,白芍12g,川芎9g,红花6g,枳壳12g,厚朴花6g,梅花3g,玫瑰花3g,大腹毛9g,鸡内金9g,茯苓18g,猪苓18g，14剂。每日1剂,水煎服,分早晚餐后温服。
二诊右胁疼痛明显好转,疼痛不移,多汗,乏力好转,胃纳可,夜寐差,二便尚调。舌质暗,舌边有瘀斑,苔薄白,脉细涩。粪常规见隐血(+)。体检:肝掌,腹软,肝于肋下2cm,质硬,肝区压痛,叩击痛不显,脾未及。证属气虚血瘀。治拟益气化瘀。处方如下：黄芪30g,太子参18g,白术6g,佛手6g,丹参12g,木香6g,龟甲9g,陈皮9g,石斛9g,麦冬12g,柴胡9g,当归12g赤芍12g,白芍12g,枳壳12g,厚朴花6g,梅花3g,玫瑰花3g鸡内金9g,茯苓18g,瘪桃干9g,浮小麦27g,首乌藤30g，柏子仁9g,酸枣仁9g,合欢皮9g,地黄炭6g,白及9g。
治疗效果：后复查大便隐血阴性,门诊定期随访,肝硬化未进一步进展。患者各症状均有改善。
心得体会：
患者既往无乙型病毒性肝炎等传染病史,系平素外食伤肝药物过多而发生肝硬化,肝脏具有极强代谢能力,肝硬化早期往往没有症状,难以觉察。患者既往高血压、糖尿病多年,中医认为久病多瘀,久病多虚,扶正化瘀胶囊中药为抗肝纤维化要药,多项临床研究证实有改善肝纤维化疗效。其中提取冬虫夏草菌丝益气扶正及活血化瘀药物。配合中药饮片,其缓解肝硬化病情进展疗效显著。
二诊患者症见大便隐血。肝硬化三大并发症之一,也是最为凶险的并发症就是门静脉高压,胃食管静脉曲张导致出血,患者初诊即见瘀血证象,后大便见隐血,可知其胃食管曲张已破裂出血,此时病情尚浅。御用白及、地黄炭止血。白及味苦、甘、涩,归肺、胃、肝经,素有“必塞而收,入肺止血,生肌治疮,外科最善”之论。现代药理证实白及能增强血小板Ⅲ因子的活性,缩短凝血酶生成时间,形成人工血栓而止血,能够减少胃黏膜出血面积效果与雷尼替丁相近,改善出血局部血液循环,促进受损黏膜愈合。在患者出现大便隐血时及时用止血之药。回顾初诊用药,虽亦用活血药,但避免热性药物引起出血,其未病防病思想值得探究深意。因大便隐血患者时感焦虑,夜寐欠安,多汘,孙师善用花药疏肝理气,故用首乌藤、柏子仁、酸枣仁、合欢皮等安神药助眠,这些药物既可安神亦可养肝,酸枣仁专治虚烦不眠。瘪桃干、浮小麦收涩敛汗。从肝论治失眠,主要由于肝血亏虚,不能濡养心神,夜寐难安,虚烦燥热,汗为心之液,见多汗,营卫不和,辅以太子参、白术等固护营卫。全方配伍工整,用药推敲。
