患者姓名：孙某        性别：   男          出生日期：

就诊日期： 2020.4.14      初诊、复诊        发病节气：

主诉：上腹部疼痛间作半年余。

现病史：患者半年来上腹部隐痛不适、呈阵发性发作、夜间尤甚，伴口干口苦，曾查电子胃镜示 “慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”，曾间断服用埃索美拉唑、铝碳酸镁、氟哌噻吨美利曲辛片治疗，症状时轻时重，反复发作，经久不愈，来时面带忧郁，仔细追问病史，每因受凉诱发，疼痛时面色发白，稍有汗出，饮热水可稍缓解，得温则减，上腹部喜温喜按，受寒时反酸，无嗳气嘈杂，无灼热感，二便可，夜寐欠佳，舌淡，苔薄白，脉细弱。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，体形高瘦，面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ - ），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌淡，苔薄白，脉细弱。

辅助检查：（ 2020.4 ）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；（ 2019.12 ）电子胃镜示 “慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。

中医诊断：胃脘痛

证候诊断：脾胃虚寒

西医诊断： 1. 慢性非萎缩性胃炎 2. 慢性乙型病毒性肝炎

治    法：甘温补脾、缓急止痛

处    方：小建中汤加减

桂枝 10 g ，炒白芍 30 g ，炙甘草 6 g ，红枣 10 g ，干姜 10 g ，党参 10 g ，茯苓 15 g ，制附片 9 g ，香附 10 g ，高良姜 6 g 。 7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚饭后 2 h 服用。

二诊 : 上腹部疼痛明显缓解，自觉服药后腹部觉温，舒适感，泛酸不著，舌脉同前。药证合拍，守方加五灵脂 10 g ，续服月余后，改服附子理中丸善后，并嘱患者饮食禁忌，适寒温。

心得体会：

本案患者以上腹部疼痛半年余为主诉，夜间为甚，表现受凉为诱因、饮热水稍缓解为主要特点，其疼痛存在节律性、周期性，看似溃疡之征，实为糜烂所致，其诱因（受凉）、发作规律（夜间明显）、发作时表现（面色苍白汗出）及缓解特点（得温则减）、反酸（受寒时发）、其腹部喜温喜按，结合舌脉，均胃虚寒为主要病机，故拟甘温补脾、缓急止痛为治疗大法，方选小建中汤加减。《伤寒论 ·少阳病辨证论治》“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤？？”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛？？咽干口燥，小建中汤主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并证》“妇人腹中痛，小建中汤主之”，均提出腹中痛为小建中汤之要点。临床使用本方抓住“虚、里急、腹中痛”，结合患者形高体瘦、平素怕冷、舌淡白、脉细弱等虚寒体质，可知其上腹部隐痛、经久不愈，为“里急”表现，“有是证，用是方”，故选小建中汤颇相合。药用桂枝、炙甘草、干姜温补阳气、散寒邪，倍白芍，其意在缓急止痛，合甘草取芍药甘草汤之意，加强缓急止痛之功；党参、茯苓、附子、干姜（附子理中丸）、香附、高良姜（良附丸）温中驱寒邪。后转用附子理中丸（丸剂）以治其本，健脾缓图。