患者姓名：；沈某       性别： 男           出生日期：

就诊日期： 2019.1.15     初诊、复诊       发病节气：

主诉：失眠半年。

现病史：患者半年来压力大，通常在零点后才睡，上床 1 h 才可入睡，睡后多梦，极易惊醒，醒后难再入睡，伴脾气越来越暴躁 , 稍遇不称心之事大发雷霆，甚至摔物损物。曾在附近医院诊治，排除抑郁症、精神病等，未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛，眼干，目赤，咽干，口苦，胸胁胀满，烦躁易怒，纳不佳，便秘，舌红苔黄腻 , 脉弦细。

既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（ -），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔黄腻 , 脉弦细。

辅助检查：（ 2019.1）肝功正常，AFP 2.76，HBV-DNA2.47×103,腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。

中医诊断：不寐

证候诊断：肝郁化火，营阴亏虚，   心神失养

西医诊断： 1. 睡眠障碍2.慢性乙型病毒性肝炎

治     法：疏肝泻火 , 养血安神

处     方：龙胆泻肝汤加减

   龙胆草、柴胡、赤芍各 15 g, 通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各 10 g, 生地黄 20 g, 黄连、生甘草各 5 g, 大黄 10 ( 后下 ) 。日 1 剂 , 水煎 2 次 , 早晚温服，服药１周。

二诊 :   易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻 , 睡眠时间有所延长 , 故减去泽泻、黄连、大黄，去赤芍加白芍 30 g, 郁金、麦芽各 10 g, 酸枣仁、夜交藤各 15 g, 续服 7 剂。

三诊：诸症基本缓解，睡眠基本能到天亮，不再服药。

心得体会：

失眠之病机不外乎虚实两端。虚者多从养心宁神入手，实者则按化痰清火论治。本案患者压力大，为事业不顺而烦躁劳神致情志不畅，肝气郁结，肝经郁热上扰，心神失养所致。肝主疏泄、喜条达恶抑制，当情志不畅而致肝郁气结、郁而化火、上扰心神，故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方，清泻肝胆实火，直折上炎之火，从二便分消；更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁、透邪外出，同时实火伤阴，加上患病时间长，工作压力大，劳神伤血，肝阴不足，肝体失养，故予芍药清肝热 , 、养肝血，又佐以生地、当归滋阴养血，泻中有补，   柔养而不呆腻，气血调畅，阴平阳秘，精神乃治。