患者姓名:赖某 性别: 男 出生日期:
就诊日期:2020.5.19 初诊、复诊 发病节气:
主诉:反复汗出1年余,加重1月余。
现病史:患者1年前无明显诱因出现反复汗出,夏季尤甚,未经系统治疗,近1月汗出加重,特来就诊。刻下症见:汗出多,手足掌心汗出尤甚,自觉半身以
上时有热感并伴汗出,活动、情绪紧张时汗出尤甚;自觉半身以下时有冷感;偶有心慌胸闷;倦怠乏力,腰膝酸软;纳眠可,眠时偶有遗精,大便可,小便频。舌淡苔薄白,脉弦弱,尺部沉细。
既往史:慢性乙型肝炎病史,服恩替卡韦抗病毒治疗;否认“高血压、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神志清,体偏胖虚浮,面白少华,手足掌心汗出湿冷,全身皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,移动浊音阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛。舌淡苔薄白,脉弦弱,尺部沉细。
辅助检查:(2020.5,19本院)肝功正常,腹部彩超:肝实质回声密集,余未见异常。心电图未见异常。
中医诊断:汗证
证候诊断:阴阳失调、肾阳不足证
西医诊断:1. 植物神经功能紊乱2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法:调和阴阳,补肾助阳,敛汗固精
处 方:桂枝龙牡汤合肾气汤加减
桂枝20g,白芍30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,附子12g(先煎),酒萸肉18g,山药30g,泽泻30g,牡丹皮18g,茯苓20g,黄芪60g,炒白术20g,柴胡12g,甘草9g,生姜3 片,大枣5 枚。水煎服,14 剂,每日一剂,分早晚温服。
二诊: 患者汗出明显减轻,情绪紧张时仍有汗出,半身以上热感消失,半身以下冷感减轻,乏力症状明显缓解,腰膝酸软感缓解,服药期间无遗精症状。舌淡红苔薄白,脉弦弱。上方加陈皮9g,水煎服,14 剂,每日一剂,分早晚温服。
三诊: 患者汗出未发作,余不适症状亦明显缓解。继续守上访服药2周。
心得体会:
患者汗出日久,阴津亏损,阴损及阳,阳气亏虚,日久可致阴阳失调、营卫失和,腠理不固,发为自汗。患者自觉上半身热感而下半身冷感,此为阴阳失调之象;心在液为汗,自汗日久,损耗心之营阴,故可见偶有心慌胸闷;《素问·经脉别论》曰:“持重远行汗出于肾”,心肾相交,心阴亏损日久及肾,肾乃先天之本,主藏精,可导致肾之精气不足,故倦怠乏力、腰膝酸软;肾阴亏虚累及肾阳,故自觉下半身冷感;阳不敛阴,固摄失职,则遗精、小便频。遂治疗上应当以调和
阴阳为主,兼以补肾助阳、敛汗固精。方选桂枝龙牡汤加肾气汤加减。方中桂枝、白芍调和营卫,敛阴止汗;生龙骨、生牡蛎潜阳敛阴、收敛固涩,使阳摄阴守,以达阴阳调和、汗不外泄、涩精止遗;附子补肾阳;熟地黄滋补肾阴,以阴中求阳;山药、酒萸肉补肝肾、益精血;泽泻、茯苓携桂枝温化痰饮,且防过于滋腻;牡丹皮调节血分之滞;黄芪、炒白术补气健脾,助后天生化之源;柴胡疏肝解郁以缓解紧张情绪。14 剂后加用陈皮,取其理气之效,以达全面兼顾。