患者姓名:;沈某 性别: 男 出生日期:
就诊日期:2019.1.15 初诊、复诊 发病节气:
主诉:失眠半年。
现病史:患者半年来压力大,通常在零点后才睡,上床1 h 才可入睡,睡后多梦,极易惊醒,醒后难再入睡,伴脾气越来越暴躁, 稍遇不称心之事大发雷霆,甚至摔物损物。曾在附近医院诊治,排除抑郁症、精神病等,未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛,眼干,目赤,咽干,口苦,胸胁胀满,烦躁易怒,纳不佳,便秘,舌红苔黄腻, 脉弦细。
既往史:慢性乙型肝炎病史,服恩替卡韦抗病毒治疗;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神志清,全身皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,移动浊音阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛。舌红苔黄腻, 脉弦细。
辅助检查:(2019.1)肝功正常,AFP 2.76,HBV-DNA2.47×103,腹部彩超:肝实质回声密集,余未见异常。
中医诊断:不寐
证候诊断:肝郁化火,营阴亏虚, 心神失养
西医诊断:1. 睡眠障碍2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法:疏肝泻火, 养血安神
处 方:龙胆泻肝汤加减
龙胆草、柴胡、赤芍各15 g, 通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各10 g, 生地黄20 g, 黄连、生甘草各5 g, 大黄10 ( 后下) 。日1 剂, 水煎2 次, 早晚温服,服药1周。
二诊: 易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻, 睡眠时间有所延长, 故减去泽泻、黄连、大黄,去赤芍加白芍30 g, 郁金、麦芽各10 g, 酸枣仁、夜交藤各15 g, 续服7剂。
三诊:诸症基本缓解,睡眠基本能到天亮,不再服药。
心得体会:
失眠之病机不外乎虚实两端。虚者多从养心宁神入手,实者则按化痰清火论治。本案患者压力大,为事业不顺而烦躁劳神致情志不畅,肝气郁结,肝经郁热上扰,心神失养所致。肝主疏泄、喜条达恶抑制,当情志不畅而致肝郁气结、郁而化火、上扰心神,故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方,清泻肝胆实火,直折上炎之火,从二便分消;更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁、透邪外出,同时实火伤阴,加上患病时间长,工作压力大,劳神伤血,肝阴不足,肝体失养,故予芍药清肝热,、养肝血,又佐以生地、当归滋阴养血,泻中有补, 柔养而不呆腻,气血调畅,阴平阳秘,精神乃治。