患者姓名：陈某 性别： 女 出生日期：
就诊日期：2020.4.21 初诊、复诊 发病节气：
主诉：反复恶心呕吐3月。
现病史：患者3月前因工作压力大出现恶心呕吐，发作无规律，呕吐清水及少量痰涎，伴头晕头痛，面色愁容，常失眠、噩梦纷纭，有偏头痛，精神紧张时诱发，发作时两侧前额明显。刻下：恶心，右胁胀痛，头晕头痛，烦躁易怒，口苦纳差，夜寐不安，舌红，苔薄腻，脉弦而滑。
既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；偏头痛；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红，苔薄腻，脉弦而滑。
辅助检查：（2020.4）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常；（2020.4）头颅CT、脑电图、颈椎片检查均无明显异常。
中医诊断：呕吐
证候诊断：邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利
西医诊断：1. 偏头痛2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法：和解少阳、镇定安神
处 方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
柴胡24 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，大枣10 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，制大黄3 g，麦芽30 g。7 剂，每日1 剂，水煎，早晚饭后2 h 服用。
二诊: 恶心呕吐好转，头晕头痛减轻，仍有噩梦，舌脉同前。药证合拍，守方去制
大黄，加紫苏梗10 g、香附10 g、郁金10 g、合欢皮20 g。改龙骨、牡蛎各30 g。续服14 剂。
三诊：无呕吐，头晕头痛未作，仍觉纳谷不多，时有噩梦，睡眠欠佳，舌红，苔稍腻，脉滑。守方去紫苏梗，加黄连6 g、陈皮10 g，续服14 剂善后。
心得体会：
《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，根据患者典型表现：右胁胀痛（胸胁苦满），心烦易怒、呕吐（心烦喜呕），纳差（嘿嘿不欲饮食），失眠（心烦），噩梦纷纭（惊），与柴胡加龙骨牡蛎汤中“胸满烦惊”相符合，遂抓住“主证”后而据“有是证，用是方”，辨证为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，治以和解少阳、镇静安神，方选柴胡汤加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡配黄芩，外透内泄，可疏解少阳半表半里之邪；法半夏、生姜降逆止呕；党参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪；桂枝、茯苓散水邪、降逆平冲，加强止呕之效；龙骨、牡蛎镇静以安神；麦芽生发肝气，畅气机最佳。二诊时，患者服药后症状减轻，药证合拍，故守方加紫苏梗、香附、郁金加强疏肝畅达气机，和解少阳之枢，以达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之用，并重用龙骨、牡蛎，加强安神之效。三诊时，患者呕吐未发，头痛头晕不显，唯噩梦未除，结合舌红、苔黄稍腻、脉滑等痰热之象明显，故守方加黄连、陈皮即黄连温胆汤之意，加强清热化痰安眠之效。
