患者姓名:赖某 性别: 女 出生日期:
就诊日期:2020.5.26 初诊、复诊 发病节气:
主诉:便秘1年。
现病史:患者1年前因引产后出现大便干结,2-3日一行,干燥如羊屎粒,体重增加,平素怕冷,月经周期30 ~ 35 天,引产术后经量少,经色偏暗,经行乳胀,腰酸腿痛,食欲可,不易入睡,易醒,小便正常,舌暗红苔薄白,脉沉。
既往史:慢性乙型肝炎病史,服恩替卡韦抗病毒治疗;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神志清,形体壮实,面黄,面部色素沉着。全身皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹部充实,柔软,移动浊音阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛。下肢皮肤粗糙。舌暗红苔薄白,脉沉。
辅助检查:(2020.5)肝功正常,腹部彩超:肝实质回声密集,余未见异常;(2019.12)电子肠镜未见异常。
中医诊断:便秘
证候诊断:血瘀证
西医诊断:1. 习惯性便秘2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法:活血化瘀
处 方:桂枝茯苓丸加减
桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,桃仁15 g,怀牛膝30 g,制大黄10 g,芒硝5 g( 另冲) ,生甘草5 g。水煎服隔天1 剂,10 剂。
二诊: 服用上方后大便稍有改善,2天1 次; 睡眠好转,但尚不能深度睡眠; 膝痛,影响怕冷,双肩酸胀,目睛干涩,左下腹压痛,舌暗红,脉沉。原方加川芎15 g,制大黄改为生大黄10 g,水煎服,每日1 剂,20 剂。
三诊:服上方后诸症好转,大便不干,头痛未作,下肢凉,舌红。原方去芒硝水煎服,隔日1 剂,20 剂。
心得体会:
习惯性便秘是指原发性、持续性的慢性功能性便秘,是临床常见病。主要表现为排便困难、排便次数的减少及便质的改变,近来中医治疗习惯性便秘收效甚好。本案例中患者的便秘多由下腹部血液循环不畅,导致肠道失于濡润,故大便干结如羊屎粒。患者有引产病史,经量少色偏暗,下肢皮肤干燥,此些症状均可表现出瘀血症候,故用桂枝茯苓丸活血化瘀,加怀牛膝“性善下行”活血散瘀改善其腰酸腿痛,加大黄泻热逐瘀,取得显著效果。桂枝茯苓丸是《金匮要略》里经典的活血化瘀方,适用于少腹急结、肌肤甲错为特征的疾病,用其治疗痤疮、月经失调、高血压、支气管哮喘、静脉曲张等多种由于瘀血导致的病症。适合此方的患者多体格比较壮实,面部多暗红,下肢皮肤干燥,膝盖以下怕冷,腹部大体充实,左下腹部按压疼痛,触之有抵抗感等由血行不畅导致的症候。