患者姓名：；沈某 性别： 男 出生日期：
就诊日期：2019.1.15 初诊、复诊 发病节气：
主诉：失眠半年。
现病史：患者半年来压力大，通常在零点后才睡，上床1 h 才可入睡，睡后多梦，极易惊醒，醒后难再入睡，伴脾气越来越暴躁, 稍遇不称心之事大发雷霆，甚至摔物损物。曾在附近医院诊治，排除抑郁症、精神病等，未予药物等系统治疗。日间常伴头胀痛，眼干，目赤，咽干，口苦，胸胁胀满，烦躁易怒，纳不佳，便秘，舌红苔黄腻, 脉弦细。
既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌红苔黄腻, 脉弦细。
辅助检查：（2019.1）肝功正常，AFP 2.76，HBV-DNA2.47×103,腹部彩超：肝实质回声密集，余未见异常。
中医诊断：不寐
证候诊断：肝郁化火，营阴亏虚， 心神失养
西医诊断：1. 睡眠障碍2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法：疏肝泻火, 养血安神
处 方：龙胆泻肝汤加减
龙胆草、柴胡、赤芍各15 g, 通草、黄芩、泽泻、当归、栀子各10 g, 生地黄20 g, 黄连、生甘草各5 g, 大黄10 ( 后下) 。日1 剂, 水煎2 次, 早晚温服，服药１周。
二诊: 易怒次数减少、眼干目赤口苦、多梦程度减轻, 睡眠时间有所延长, 故减去泽泻、黄连、大黄，去赤芍加白芍30 g, 郁金、麦芽各10 g, 酸枣仁、夜交藤各15 g, 续服7剂。
三诊：诸症基本缓解，睡眠基本能到天亮，不再服药。
心得体会：
失眠之病机不外乎虚实两端。虚者多从养心宁神入手，实者则按化痰清火论治。本案患者压力大，为事业不顺而烦躁劳神致情志不畅，肝气郁结，肝经郁热上扰，心神失养所致。肝主疏泄、喜条达恶抑制，当情志不畅而致肝郁气结、郁而化火、上扰心神，故集以龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄等苦寒制药于一方，清泻肝胆实火，直折上炎之火，从二便分消；更辅以柴胡、郁金、麦芽等疏肝解郁、透邪外出，同时实火伤阴，加上患病时间长，工作压力大，劳神伤血，肝阴不足，肝体失养，故予芍药清肝热,、养肝血，又佐以生地、当归滋阴养血，泻中有补， 柔养而不呆腻，气血调畅，阴平阳秘，精神乃治。
