患者姓名:;林某 性别: 女 出生日期:
就诊日期:2019.6.11 初诊、复诊 发病节气:
主诉:大便次数增多1月。
现病史:患者1月前大便次数增多,日5-6次,量少质稀,无腹痛、腹胀,无恶心呕吐,曾服用益生菌调节肠道功能治疗后症状有改善,未彻底。刻下症见:大便次数多,日4-5次,质稀软时粘腻秽臭量少,畏寒,面色少华,神疲乏力,纳差,舌淡,苔薄白,脉结代。
既往史:慢性乙型肝炎病史,服恩替卡韦抗病毒治疗;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神志清,面略黄,全身皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,移动浊音阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛。舌淡,苔薄白,脉结代。
辅助检查:(2019.6)肝功正常,腹部彩超:肝实质回声密集,余未见异常。
中医诊断:腹泻
证候诊断:脾胃虚寒
西医诊断:1. 慢性肠炎2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法:温中健脾益气
处 方:连理汤加减
黄芪20g,干姜6,炒白术15,党参15,甘草3 黄连6 , 每日1剂,水煎服,服药1周。
二诊(2019.6.18): 患者大便次数稍减少,服上药后尿频,未再服药,腹胀,稍进香菜等则腹泻,畏寒,腰酸痛,面色萎黄,舌淡苔薄黄脉儒缓,方易附子理中汤加味。
附子6(先煎) 炒白术15 党参15 干姜6 甘草3 肉桂3(后入) 山茱萸15,每日1剂,水煎服,服药5天。
三诊(2019.6.25):大便正常,仍腰痛,胃脘酸痛不适,口干,舌红苔薄微黄脉沉细,方易举元煎+石斛15,每日1剂,水煎服,服药5天。
四诊(2019.7.9):上述症状明显缓解,运动后易出汗,畏寒,继续守上方+杜仲15,牛膝15每日1剂,水煎服,服药5天。
心得体会:
从中医角度来看,泄泻与“湿”关系最密切,有“无湿不成泄”“湿多成五泄”之说。泄泻总因脾胃运化失常,清浊不分,水谷不化,停而为湿所致。而引起脾胃运化失常的原因众多,有外感因素,也有饮食失节、情志失调、先天或病后体虚等因素。急性腹泻大多与外感、饮食相关,慢性腹泻多与情志、体虚相关。
治疗泄泻的方法多种多样,因病因病机不同而治法各异。如外感湿邪,当健脾燥湿,分利小便;外感寒湿,当散寒除湿;外感湿热,当清热祛湿;胃热脾寒或胆热脾寒,当寒温并施,辛开苦降;食积胃肠,当消食化积;肝郁气机,脾不运化,当疏肝理气运脾;脾气虚弱,当健脾益气助运;脾肾阳虚,又当温补脾肾等。
本案患者畏寒、面色少华,神疲乏力,纳差,乃脾阳不足,清阳不升,不能温煦四肢;中焦运化失常,气血不能上荣于面;纵观症候,为脾阳不足之证。一诊患者腹泻、面色少华,神疲乏力、纳差等,乃脾阳不足,大便时粘腻秽臭,兼有湿热之象,故予理中汤加黄连温中健脾益气,稍稍清利湿热;二诊患者又现尿频,腹胀,腰酸痛等,肾阳虚症候稍明显,方改为附子理中汤+肉桂、山茱萸温肾助阳;三诊患者仍腰痛,大便正常,出现口干,有脾肾阳虚兼阴液不足之征,方改举元煎加石斛健脾益气温阳、滋阴润燥,键运后天之本以滋养先天之本,四诊上述症状好转,运动后易出汗,畏寒,仍为脾肾阳虚,继续守方加入杜仲、牛膝增强补肾阳之功。