患者姓名：；张某 性别： 男 出生日期：
就诊日期：2019.10.25 初诊、复诊 发病节气：
主诉：反复腹胀2月。
现病史：患者2月前因聚餐后出现腹部胀闷不适，恶心嗳气，纳欠佳，无明显腹痛，无呕吐，大便质可，日一行，曾服用益生菌等对症治疗后症状有改善，未彻底。刻下症见：腹部胀闷不适，恶心嗳气，口涩，大便正常，纳欠，寐可，舌淡，苔薄微黄腻，脉沉细。
既往史：慢性乙型肝炎病史，服恩替卡韦抗病毒治疗；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，面色如常，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，移动浊音阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。舌淡，苔薄微黄腻，脉沉细。
辅助检查：（2019.10）肝功正常，腹部彩超：肝实质回声密集，无腹水，余未见异常。
中医诊断：腹胀
证候诊断：脾胃气虚，食积内停
西医诊断：1.肠功能紊乱2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法：消食化滞，理气和胃
处 方：保和丸加减
山楂18，枳壳10，神曲12，茯苓15，炒山栀12，姜半夏12，陈皮12 ，连翘10，莱菔子10 每日１剂，水煎服，服药3天。
二诊: 患者腹胀改善，纳可，大便正常，又现寐欠，舌淡，苔薄白，脉沉细。
，守上方去神曲，连翘，加酸枣仁15，每日１剂，水煎服，服药１周。
三诊：上述症状基本消失，守上方服3天调养巩固之用，后未发作。
心得体会：
本案为食积内停所致。《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤。”患者由于聚餐饮食失节，暴饮暴食，而致食积内停，气机阻滞，脾胃升降失司，故腹部胀闷不适，恶心嗳气，纳欠佳。治宜消食化滞，理气和胃。本案重用山楂能消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积，为君药。神曲消食健脾，善化酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，长于消谷面之积，共为臣药。君臣相配，能消一切饮食积滞。因食阻气机，胃失合降，故用半夏、陈皮行气化滞，和胃止嗳；食积易于生湿化热，又以茯苓渗湿健脾，，连翘清热散结，共为佐药。诸药合用，共奏消食和胃，清热祛湿之功，使食积得消，胃气得和，热清湿去，诸症渐愈。二诊患者腹胀改善，出现寐欠，耳鸣，舌苔薄白，可见食积渐化，热清湿化，此时守上方去神曲、连翘，以防消食、清热太过，加入酸枣仁宁心安神，调摄饮食，诸症自愈。
