患者姓名:吴某 性别: 女 出生日期:34岁
就诊日期:2019年1月8日 初诊 发病节气:
主诉:夜寐欠安1年半。
现病史:患者平素长期睡眠时间不规律,熬夜频繁,1年半前逐渐出现入睡困难,且易醒,多方求医,中西药迭进,效果欠佳,故转诊我院。辰下:入睡难,夜间醒后难再入睡,常伴头晕,疲乏无力,偶有心悸,食后常嗳气,二便调。
既往史:有“大三阳”病史,未服药。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神清,皮肤粘膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,咽稍红,双侧扁桃体无肿大;心肺腹查体未见异常。舌尖红苔薄白,脉弦。
辅助检查:肝功能:正常;腹部彩超示:肝实质回声密集。
中医诊断:不寐病。
证候诊断:气阴两伤,心神失养。
西医诊断:睡眠障碍。
治 法:益气养阴,安神助眠。
处 方:生脉散加味:
麦冬12g 五味子12g 太子参9g百合15g
黄芪15g 当归12g 炒枣仁15g 合欢皮20g
夜交藤20g紫苏梗12g 牡蛎20g(先煎) 陈皮9g
麦芽12g
×7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后40分钟温服。
二诊(2019年1月15日):药后睡眠质量较前改善,仍感身困,头晕,时有嗳气,舌质淡红苔薄白,脉弦。予上方改麦冬15g、五味子15g,去百合、当归、紫苏梗,加木香6g,7剂,煎服法同前。
三诊(2019年3月5日):患者服上方七剂后入睡基本正常,遂自行停药,近2日再次出现睡眠质量不佳,伴身困,头昏,舌质淡苔薄白,脉弦数。
处方:生脉散合小柴胡汤加减。
麦冬12g 五味子12g 太子参10g牡蛎20g(先煎)
柴胡12g 黄芩12g 法半夏9g炒枣仁15g
合欢皮20g 夜交藤20g山楂20g
×14剂,煎服法同前。
药后患者睡眠改善,诸症缓解,坚持守方调治三月余后,诸症悉平,睡眠如常。
心得体会:
本案患者长期熬夜,睡眠时间不规律,邪热内生,耗气伤阴,气阴损伤,阴无以制阳,阳不入阴,故难以入眠;气阴亏虚,清气不振,亢阳上扰,故头晕;气虚不振,故常身困乏力;气阴亏虚,心失荣养,故心悸。结合舌脉,当辨证为气阴两伤,心神失养证。故孙师治以补气养阴,安神助眠,方用生脉散加味。
麦冬甘寒,清权衡治节之司;太子参甘平,补后天营卫之本;五味酸温,收先天天癸之原,共奏益气养阴、既济水火之效。百合与麦冬相伍,入心、肺经,增强养阴之力,更可清心安神;生黄芪、当归与太子参相伍,气血同补,以滋营卫之本;酸枣仁、合欢皮、夜交藤三药共奏解郁安神、宁心助眠之功;紫苏梗、陈皮二药为理气之品,宽胸利气,使诸药补而不滞,沟通上下气机;生牡蛎,养阴潜阳,重镇安神;麦芽,健胃消食,助胃行药力。诸药并用,肺、心、脾、肾同调,气阴得补,浊阳得降,心神得安,失眠可除。
二诊时诉睡眠质量改善,仍感身困、头晕,时有嗳气,药已中的,然气阴未足,故去百合、当归、紫苏梗,増麦冬、五味子剂量以加大养阴之力;易紫苏梗为木香以健脾消食行气。三诊时患者效后停药,一月后症情复作,患者脉象多弦,考虑其久病致肝失调达,气郁不舒,遂守上法以生脉散合小柴胡汤化裁,以补气养阴、疏肝理气,坚持守法调治3月后而获取长效。