患者姓名:赖某 性别: 女 出生日期:
就诊日期:2020.4.7 初诊、复诊 发病节气:
主诉:反复腹泻2年。
现病史:患者2 年前因饮食不慎而腹泻,大便不成形、日行三四次、夹少量黏液、无脓血,无里急后重,先服用诺氟沙星、思密达,症状稍好转,但每次受寒及饮凉即发,电子肠镜示“肠道局部糜烂灶”,镜下诊断为“慢性结肠炎”,间断服用中西药1 年余,症状时轻时重,1 个月前受凉后再次腹泻,自觉症状加重,服双歧杆菌三联活菌等药物,效不佳。刻下:腹泻,大便不成形、日行五六次,腹痛肠鸣,口干口苦,四肢逆冷,畏寒、乏力感,舌红,苔白腻,脉沉细。
既往史:慢性乙型肝炎病史,服恩替卡韦抗病毒治疗;否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:神志清,面色如常,全身皮肤巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,移动浊音阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛。舌红,苔白腻,脉沉细。
辅助检查:(2020.4)肝功正常,腹部彩超:肝实质回声密集,余未见异常;(2019.12)电子肠镜示“慢性结肠炎”。
中医诊断:腹泻
证候诊断:上热下寒,寒热错杂
西医诊断:1. 慢性结肠炎2.慢性乙型病毒性肝炎
治 法:清上温下、平调寒热。
处 方:乌梅丸加减
乌梅30 g,细辛3 g,桂枝10 g,黄连3 g,黄柏9 g,当归15 g,党参10 g,制附片(先煎)10 g,制半夏10 g,干姜10 g。7 剂,每日1 剂,水煎服。
二诊: :四肢转温,腹部舒适,大便稀、日行3 次,仍肠鸣,舌脉同前。药证尚合,守方加茯苓15 g、泽泻10 g、白术10 g,继服14 剂。
三诊:大便渐转实,肠鸣已无,口干口苦减轻,舌红苔白,脉稍沉,观其舌苔已无白腻之象,乃水饮渐消,守方加吴茱萸6 g,续服14 剂巩固疗效。
心得体会:
本案患者反复腹泻2 年,期间西药抗菌、止泻,中药健脾、渗湿、清利、固涩之法,均难取效,且中西药杂投更伤脾胃,久泻不愈,湿邪内生,日久则有化热之虞,即便临床表现热象不著,也不能排除“潜在”之热,结合肠镜见肠黏膜充血、糜烂等,更能说明肠道局部热象存在;又其口干口苦、舌红为上热,四肢逆冷、畏寒、脉沉为下寒,腹泻、肠鸣为水饮,乏力、畏寒为阳虚,日久不愈,终至寒热错杂,虚实互见,故治当清上温下、平调寒热,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,本条为厥阴病提纲证;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,乌梅丸主之,又主久利”,本条为厥阴病主方,明确提出此方可用于利,而本患者腹泻2 年(久利),脉微而厥(四肢逆冷),肤冷(畏寒),主证与本方暗合,“有是证,用是方”,故方选乌梅丸加减,故用乌梅30 g 酸甘化阴止泻,黄连、黄柏清上热,细辛、干姜、附子、桂枝温下寒,党参、当归益气养血补虚,制半夏祛痰饮。全方酸苦辛甘并投,寒温攻补兼用。其中制半夏、制附子合用,未发现不良反应。二诊时,四肢转温,腹部觉舒,大便次数减少,仍大便稀,肠鸣未消,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”,其中“水走肠间,沥沥有声”,即肠鸣作响,考虑水饮为患,故加用茯苓、泽泻、白术,合桂枝加强温阳化气利水之效。三诊时,大便渐转实,肠鸣渐消,乃水饮渐除,故守方加吴茱萸,与党参、炙甘草、干姜乃吴茱萸汤之意,加强温中止泻之效,诸证缓解。