患者姓名:麻某某 性别: 男 出生日期:57岁
就诊日期:2020年3月3日 初诊 发病节气:
主诉:右肩酸痛1月。
现病史:患者1月前因淋雨劳作后出现有肩酸痛,活动无受限,夜间明显,初伴见畏冷乏力,发热,予服“扑热息痛”后热退,未在发热,但右肩酸痛未见缓解,遇冷则明显,需保暖,服西药后见胃脘部不适,无返酸,无恶心呕吐,无腹泻,故转诊我院门诊。辰下:右肩酸痛,夜间明显,寐欠安,胃脘部不适,身困乏力,大便稀,日2次,纳一般,余尚可。
体格检查:神清,形体稍胖,皮肤黏膜无明显黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺查体未见异常,腹软,肝脾未触及,无压痛、反跳痛。未见肝掌及蜘蛛痣。右肩无活动首先,舌淡红苔薄白,脉沉细。
辅助检查:肝功能:大致正常;腹部彩超示:肝实质回声密集;轻度脂肪肝。
中医诊断:痹症
证候诊断:。寒湿痹
西医诊断:关节痛
治 法:助阳解表,散寒止痛。
处 方:麻黄附子细辛汤加减
麻黄6g,附子6g(先煎),细辛3g,白芍12g,桑枝15g,川断15g,威灵仙15g,川芎15g,生地黄20g,甘草3g,秦艽15g,×7剂,日1剂,水煎,早晚饭后40分钟温服。
并嘱注意保暖,勿食生冷食物,坚持锻炼。
二诊(2020.3.10):诸证好转,右肩酸痛缓解,无腹不适,寐安,纳可,便调。舌淡红苔薄白,脉滑濡,上方加去威灵仙、生地黄、桑枝,6剂,煎服法同前。
三诊(2020.3.17):胃痛,右肩酸痛,夜间明显,大便正常,寐安,舌红苔薄黄,脉沉细,半夏泻心汤加减,方如下:半夏12g,黄芩12g,黄连6g,干姜6g,党参15g,甘草3g,桑枝15g,川断15g,威灵仙15g ,7剂,煎服法同前。药后胃脘胀痛未作,余症悉除,续与上方加减调治月余。随访半年,右肩酸痛未在发作,胃脘部不适也未在发作。
心得体会:
痹症是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍,甚或关节肿大变性为主要表现的病症。古代医家又称为“历节病”、“白虎病”、“痛风”等。对本病的分类,《内经》根据风、寒、湿三气的偏盛分为行痹、痛痹、着痹;本例患者年长,正气已然下降,加之劳作时出汗淋雨,门户打开,易为外邪侵袭。淋雨后,风寒湿邪直接乘虚侵入筋骨,气血津液瘀滞不行,筋骨失于温煦濡养而见酸痛不适。寒湿侵入脾胃见胃脘部不适。根据舌脉,当属寒湿痹为主。孙师治以助阳散寒、散寒止痛为法,方选麻黄附子细辛汤加味。
其中麻黄辛温,开泄皮毛,发散风寒;附子辛热,补肾助阳,温经逐寒;二药合用内外兼顾,佐以细辛,既外助麻黄解表,又内助附子温里,痛彻表里。三药合用,有温里助阳、发汗解表之功。白芍酸甘缓解止痛,桑枝功擅祛风,尤其是善走上肢关节,祛风止痛;川断、威灵仙祛风湿止痹痛;川芎行气活血,在大剂量的辛散之药中用一味生地,防性味走窜太多而伤阴,为反佐药,甘草调和诸药,缓急止痛。全方共奏助阳散寒,温经止痛之功。二诊时上证缓解,效不更方,去威灵仙、生地黄、桑枝以防辛散太过。三诊时出现胃痛,右肩酸痛反复,考虑麻黄附子细辛温大热伤阴,结合舌脉,苔薄黄已然出现热象,仍为寒热错杂之证,故方选半夏泻心汤加桑枝、川断、威灵仙对症处理,前后调治近月,诸症悉除。