患者姓名：江某 性别： 男 出生日期：
就诊日期：2019.3.2 初诊、复诊 发病节气：
主诉：脘腹胀满1个月，加重2日。
现病史：患者为慢性乙型病毒性肝炎，服恩替卡韦抗病毒治疗， 1月前逐渐出现脘腹胀满，伴双下肢水肿，2日前无明显诱因加重，大便不畅，3日一行，量少，小便较少，右胁胀痛，寐欠佳。查B超示：肝硬化，中量腹水；肝功：ALT 125U/L，AST 120U/L，STB 13.0umol/L，UCB 9.1umol/L。
既往史：慢性乙型肝炎病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等及家族遗传病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
体格检查：神志清，全身皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹膨隆，移动浊音阳性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢轻度水肿。舌淡苔薄白腻，脉弦。
辅助检查：（2019.3）B超示：肝硬化，少量腹水；肝功：ALT 125U/L，AST 120U/L，STB 13.0umol/L，UCB 9.1umol/L。
中医诊断：鼓胀
证候诊断：脾气亏虚
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期
治 法：补益脾土，利水消肿
处 方：健脾利水方加减
黄芪30g、北柴胡15 g、炒白术15 g、党参15 g、陈皮15、升麻15、生甘草3g、桑白皮15 g、山茱萸15 g、山药30 g、白茯苓20g，×7剂。同时继续恩替卡韦抗病毒治疗。
二诊（3.10）：服上方后诸症好转，脘腹胀满减轻，大便通畅，尿量较前增加。查体：腹软，移动浊音可疑阳性，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛。双下肢水肿消退。舌淡苔薄白腻，脉弦。B超示：肝硬化，少量腹水。继续原方×14剂。
三诊：复查B超示：未见腹水。诸症缓解，感口干。守上方去茯苓、桑白皮，加麦冬12g×7剂。未见腹水。
心得体会：
中医学认为慢性乙肝肝硬化腹水属 “鼓胀” “单腹胀” “水臌”等范畴，将其列为四大顽疾之一。本病最早见于《黄帝内经》曰：“浊气在上，则生嗔胀” ，《灵枢 ·水胀》曰:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”这是最早比较详细的论述鼓胀的临床症状。李杲《兰室秘藏·中满腹胀论》曰“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”他认为鼓胀病机为脾胃虚弱生寒，治疗上从脾土进行论治。《丹溪心法·臌胀》亦云: “臌胀-此乃脾虚之甚。历来诸多医家认为鼓胀乃本虚标实之证，其本在脾虚，标在水湿，因脾主运化水湿，脾虚则运化水湿不利而停聚，且脾喜燥恶湿，则所聚之湿浊可进一步伤脾。
孙老师临床上治疗肝硬化腹水非常重视气与水的关系，不是见水就治水，而是从健脾益气入手，使气足则推动水行，腹水自然消退。健脾利水方是孙老师创立的临床治疗肝硬化腹水常用方，本方由黄芪、北柴胡、炒白术、党参、陈皮、升麻、炙甘草、桑白皮、山茱萸、山药、茯苓等组成。此方由补中益气汤化裁而来，方中黄芪味甘性微温，归肺脾经，补中益气，为君药;配伍炒白术、党参、甘草健脾益气，燥湿利水；山茱萸补益肝肾，茯苓健脾利水，山药益气养阴、补脾肾共为臣药，肝脾肾三脏同调，恢复气机的升降功能，三焦津液得以布散；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，为佐药；加入柴胡、升麻升阳举陷，协助君药升提下陷之气，为佐使药；桑白皮开宣肺气，通调水道，起提壶揭盖的作用。《本草纲目》说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”桑白皮入肺经，利水消肿，为佐药，加入此方中以达提壶揭盖、通调水道之用。甘草调和诸药，亦为使药。以上诸药共奏益气健脾、利水退肿之功。此方中要特别强调山药的作用，我国著名医家张锡纯用一味薯蓣饮治劳瘵发热，或喘或嗽，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利，致大便滑泻，及一切阴分亏，用怀山药( 四两，切片) 煮汁两大碗，以之当茶，徐徐温饮之。他认为山药中富含蛋白质，可以增强人体免疫力。受此启发孙老师在临床上发现加入较大剂量山药治疗肝硬化腹水病人，可以更快更有效的提高患者白蛋白，使腹水消退更快。
