龙岩市卫生和计划生育委员会关于调整市级医疗机构新农合单病种付费实施方案的通知

日期：2016-09-02 来源：龙岩市第二医院编辑：黄哲明

龙卫新农合[2016] 18号

各县（市、区）卫生计生局、龙岩经济技术开发区（龙岩高新区）社会发展局：

为落实龙岩市人民政府办公室《关于印发龙岩市2016年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》（龙政办[2016]155号）精神，推进新农合支付制度改革，根据《福建省2016年深化医药卫生体制改革工作要点》和省卫计委、财政厅和深改办《关于做好2016年新农合工作的通知》（闽卫基层[2016]55号）精神，结合实际，拟对《市级医疗机构新农合单病种付费工作实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》）进行调整。

一、扩大试点病种范围

以诊疗技术成熟、质量可控、费用差距不大和临床路径明确为病种筛选条件，综合疾病发生频度、经济负担、临床疗效等因素，将原先支付方式改革开展的20个病种（组）增至86个病种（详见附件1）。加上原执行的农村重大疾病救治病种，单病种付费一共执行102个病种。

二、调整支付办法

单病种定额付费实行“定额结算、超支自付、结余归己”的原则。

单病种付费管理的患者因上述病种在定点医院住院治疗，住院费用实行定额包干，即新农合管理中心和患者分别按该病种定额标准的相应比例承担费用（不区分目录内外）。若医院实际发生费用超出定额，超出定额报销的部分由医院垫付；若医院实际发生费用未达到定额，患者按实际费用乘以原定承担比例，新农合基金定额报销的节余部分归医院留用。具体付费病种及定额标准见附件1。

原省卫生厅规定的农村居民重大疾病，在定点救治医院住院治疗，新农合基金支付定额标准的70%、个人自付定额标准的30％执行。相关病种的定点救治医院及定额标准见附件2。

三、相关要求

（一）单病种试点医院应严格执行国家有关医疗技术规范，严格遵守相关病种（组）的临床路径诊疗，确保医疗服务质量。同时要建立并完善内部监督考核机制，通过奖优罚劣及绩效分配杠杆，确保按病种（组）付费模式全面开展。

（二）新农合管理机构监管过程中如发现参合患者首诊符合按病种（组）付费条件，但试点医院未将其纳入按病种（组）付费管理的，新农合管理机构可对由此产生的医疗补偿费用予以拒付。如发现其他违规问题的，要按照《实施方案》要求及相关规定严肃处理，保障参合群众利益不受损害。

（三）新农合管理机构要不定期检查试点医院对按病种（组）付费患者的执行情况，定期通报并及时分析支付方式改革取得的成效及存在的问题，为下一步探索总额控费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革提供经验。如遇物价、新农合等政策性调整或试点医院新技术项目开展等情况时，可对相关病种（组）定额付费标准重新核定。

（四）本通知未涉及的其他规定，仍然按照龙卫新农合[2015]21号文件执行。附件1的单病种支付自9月份新农合信息系统改造好后执行，具体实施时间另行通知。

附件1：龙岩市新农合市级医院按病种定额付费病种及标准

附件2：农村重大疾病定点救治医院及定额标准

龙岩市卫生和计划生育委员会

2016年8月23日

（此件主动公开）

抄送：市医改办,各县（市、区）新农合管理中心, 市直定点医院。

附件1：

龙岩市新农合市级医院按病种定额付费病种及标准

序号	ICD10编码	病种	备注	三级医院			二级医院
				定额标准	统筹金支付40%	患者自付 60%	定额标准	统筹金支付60%	患者自付40%
1	H26./H25	白内障	含晶体，晶体限价1000-1500元	5600	2240	3360	─	─	─
		（单侧，超声乳化术）
2	H11.000	翼状胬肉		2200	880	1320	1700	1020	680
3	N10.x02	急性肾盂肾炎		5000	2000	3000	─	─	─
4	J03.903	急性扁桃体炎(儿科)		2800	1120	1680	─	─	─
5	J03.904	急性扁桃体炎(内科)		4500	1800	2700	─	─	─
6	J35.000	慢性扁桃体炎	普通摘除术，	6500	2600	3900	─	─	─
			双侧，全麻
7	J20.904	支气管炎，急性（内科）		4000	1600	2400	─	─	─
8	J18.000	支气管肺炎(儿科)		5000	2000	3000	─	─	─
9	J18.100	大叶性肺炎		11000	4400	6600	─	─	─
10	J15.902	社区获得性肺炎		8000	3200	4800	─	─	─
11	J45.903	支气管哮喘		9000	3600	5400	─	─	─
12	K27.	胃十二指肠溃疡		6600	2640	3960	─	─	─
		（保守治疗）
13	N43.300	交通性鞘膜积液		4500	1800	2700	─	─	─
14	N43.301	睾丸鞘膜积液		6500	2600	3900	─	─	─
15	N43.302	精索鞘膜积液		6500	2600	3900	─	─	─
16	N43.300	混合性鞘膜积液		6500	2600	3900	─	─	─
17	I83.903	大隐静脉曲张		7000	2800	4200	─	─	─
		（传统抽拨治疗，单侧）
18	I83.903	大隐静脉曲张		9000	3600	5400	─	─	─
		（传统抽拨治疗，双侧）
19	I83.903	大隐静脉曲张		9700	3880	5820	─	─	─
		（激光微创治疗，全麻）
20	I83.903	大隐静脉曲张		8300	3320	4980	─	─	─
		（激光微创治疗，半身麻）

序号	ICD10编码	病种	备注	三级医院			二级医院
序号	ICD10编码	病种	备注	定额标准	统筹金支付40%	患者自付 60%	定额标准	统筹金支付60%	患者自付40%
21	I86.101	精索静脉曲张（单侧）		4800	1920	2880	─	─	─
22	K40.902	腹股沟直疝（单侧）	含补片，补片限价1200元	9000	3600	5400	─	─	─
23	K40.902	腹股沟直疝（双侧）		13000	5200	7800	─	─	─
24	K40.901	腹股沟斜疝，单侧儿童		4100	1640	2460	─	─	─
25	K40.901	腹股沟斜疝，单侧成人		8500	3400	5100	─	─	─
26	K40.901	腹股沟斜疝，双侧儿童		4500	1800	2700	─	─	─
27	K40.901	腹股沟斜疝，双侧成人		12000	4800	7200	─	─	─
28	K60.200	肛裂		4000	1600	2400	─	─	─
29	D34.x00	甲状腺良性肿瘤(单侧)	单纯性甲状腺瘤切除术	10000	4000	6000	─	─	─
30	N20.100	输尿管结石(单侧)	硬镜手术	11000	4400	6600	─	─	─
31	N20.100	输尿管结石(双侧)	硬镜手术	13000	5200	7800	─	─	─
32	K37.x00	急性单纯性阑尾炎		6500	2600	3900	─	─	─
33	K37.x00	急性化脓性阑尾炎	不含穿孔，腔镜	10000	4000	6000	─	─	─
34	N83.201	卵巢囊肿(开放手术)		9500	3800	5700	6400	3840	2560
35	O80.901	正常分娩		3500	1400	2100	2800	1680	1120
36	O82.901	剖宫产		6800	2720	4080	6000	3600	2400
37	O00.900	异位妊娠(保守治疗)		3350	1340	2010	4600	2760	1840
38	O00.900	异位妊娠(手术治疗)		8500	3400	5100	─	─	─
39	D25.	子宫肌瘤		9500	3800	5700	6800	4080	2720
40	D24.x00	乳腺良性肿瘤(单侧)	开放手术	5500	2200	3300	─	─	─

序号	ICD10编码	病种	备注	三级医院			二级医院
序号	ICD10编码	病种	备注	定额标准	统筹金支付40%	患者自付60%	定额标准	统筹金支付60%	患者自付40%
41	d24.x00	乳腺良性肿瘤(双侧)	开放手术	7500	3000	4500	─	─	─
42	z47.001	取出骨折内固定装置	（四肢单侧）	6500	2600	3900	─	─	─
43	n84.100	宫颈息肉		2900	1160	1740	─	─	─
44	j38.102	声带息肉，单侧		6500	2600	3900	─	─	─
45	j38.102	声带息肉，双侧		7000	2800	4200	─	─	─
46	j34.200	鼻中隔偏曲		8000	3200	4800	─	─	─
47	n47.x01	包皮过长		2200	880	1320	─	─	─
48	m67.400	腱鞘囊肿		4300	1720	2580	─	─	─
49	G51.001	贝尔面瘫		7000	2800	4200
50	G51.002	面神经麻痹		7000	2800	4200
51	G51.003	周围性面神经麻痹		7000	2800	4200
52	M17.*	膝关节病	单侧	6000	2400	3600
53	M54.503	腰肌劳损		4600	1840	2760
54	M47.221+G55.2*	颈椎病		5400	2160	3240
55	G57.001	梨状肌综合症		5400	2160	3240
56	M51.202	腰椎间盘突出症		6000	2400	3600
57	M25.507	肩周炎		4000	1600	2400
58	M75.001	踝关节痛		4000	1600	2400
59	C50	乳腺恶性肿瘤		13000	5200	7800	11000	2760	1840
60	C53	宫颈恶性肿瘤	开放手术	16000	6400	9600	14000	2760	1840

序号	ICD10编码	病种	备注	三级医院			二级医院
序号	ICD10编码	病种	备注	定额标准	统筹金支付40%	患者自付60%	定额标准	统筹金支付60%	患者自付40%
61	A15.0\A15.1	肺结核，耐多药		18000	7200	10800	─	─	─
62	I21.401	急性非ST段抬高型心肌梗塞，溶栓治疗	含临时起搏器费用，不包含安装永久起搏器相关费用	22500	9000	13500	─	─	─
63	I21.401	急性非ST段抬高型心肌梗塞，介入治疗		63000	25200	37800	─	─	─
64	I21.0-I21.3	急性ST段抬高心肌梗死，溶栓治疗		22500	9000	13500	─	─	─
65	I21.0-I21.3	急性ST段抬高心肌梗死，介入治疗		63000	25200	37800	─	─	─
66	I63	脑梗死，溶栓治疗		22500	9000	13500	─	─	─
67	I63	脑梗死，介入治疗		45000	18000	27000	─	─	─
68	E05_2	甲亢，I131治疗		2800	1120	1680	─	─	─
69	E05_3	甲亢，开放手术		15000	6000	9000	─	─	─
70	E05_4	甲亢，腔镜手术		16000	6400	9600	─	─	─
71	C34_2	肺恶性肿瘤，开放手术		50000	20000	30000	─	─	─
72	C34_1	肺恶性肿瘤，腔镜手术		60000	24000	36000	─	─	─
73	C15_1	食道恶性肿瘤，开放手术		63000	25200	37800	─	─	─
74	C15_2	食道恶性肿瘤，腔镜手术		73000	29200	43800	─	─	─
75	C16_1	胃恶性肿瘤（全胃），开放手术		60000	24000	36000	─	─	─
76	C16_2	胃恶性肿瘤（次全胃）开放手术		50000	20000	30000	─	─	─
77	C16_3	胃恶性肿瘤（全胃），腔镜手术		70000	28000	42000	─	─	─

序号	ICD10编码	病种	备注	三级医院			二级医院
序号	ICD10编码	病种	备注	定额标准	统筹金支付40%	患者自付60%	定额标准	统筹金支付60%	患者自付40%
78	C16_4	胃恶性肿瘤（次全胃），腔镜手术		60000	24000	36000	─	─	─
79	C20_2	高位直肠恶性肿瘤，开放手术		45000	18000	27000	─	─	─
80	C20_1	高位直肠恶性肿瘤，腔镜手术		60000	24000	36000	─	─	─
81	C20_4	低位或超低位直肠恶性肿瘤，开放手术		62000	24800	37200	─	─	─
82	C20_3	低位或超低位直肠恶性肿瘤，腔镜手术		75000	30000	45000	─	─	─
83	C18_1	结肠恶性肿瘤，开放手术		45000	18000	27000	─	─	─
84	C18_2	结肠恶性肿瘤，腔镜手术		50000	20000	30000	─	─	─
85	Q54_1	尿道下裂，规范手术		12000	4800	7200	─	─	─
86	Q54_2	尿道下裂合并斜疝		13000	5200	7800	─	─	─

附件2：

农村重大疾病定点救治医院及定额标准

序号	疾病编码	疾病名称	备注	定点救治医院	定额标准
1	Q25.001	先天性动脉导管未闭		福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、泉州市第一医院、龙岩第一医院	20000
2	Q22.100	先天性肺动脉瓣狭窄，≤6个月			30000
3	Q22.100	先天性肺动脉瓣狭窄，>6个月			26000
4	Q21.000	先天性室间隔缺损，≤1岁			30000
5	Q21.0	先天性室间隔缺损，1-3岁	（含3岁）		28000
6	Q21.000	先天性室间隔缺损，3-14岁	（含14岁）		25000
7	Q21.100	房间隔缺损			27000
8	C91.000	急性淋巴细胞白血病，标危组		福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、厦门市第一医院、漳州市医院、泉州市第一医院	80000
9	C91.000	急性淋巴细胞白血病，中危组			100000
10	C92.400	急性早幼粒细胞性白血病			80000
11	D66	血友病		福建医科大学附属协和医院、泉州市儿童医院、漳州市医院、三明市第二医院、三明市第五医院、宁德市第一医院、龙岩市第一医院、南平市人民医院、龙岩市第二医院	5.4万/年
12	C92.101	慢性髓细胞白血病		福建医科大学附属协和医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、解放军南京军区福州总医院、漳州市医院、莆田市第一医院、莆田医学院附属医院、三明市第一医院、宁德市医院、南平市第一医院、龙岩第一医院、龙岩市第二医院	11万/年
13	Q35_1	腭裂	三甲	福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总院、龙岩第一医院、龙岩第二医院、龙岩人民医院	4800
14	Q35_5	腭裂	三乙		4600
15	Q36_1	唇裂	三甲		4800
16	Q36_5	唇裂	三乙		4600

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