你当前位置:主页 > 院务公开 > 政策文件 > 正文
龙岩市卫生和计划生育委员会关于调整市级医疗机构新农合单病种付费实施方案的通知
日期:2016-09-02 来源:龙岩市第二医院 编辑:黄哲明

龙卫新农合[2016] 18

 

各县(市、区)卫生计生局、龙岩经济技术开发区(龙岩高新区)社会发展局:

为落实龙岩市人民政府办公室《关于印发龙岩市2016年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》(龙政办[2016]155号)精神,推进新农合支付制度改革,根据《福建省2016年深化医药卫生体制改革工作要点》和省卫计委、财政厅和深改办《关于做好2016年新农合工作的通知》(闽卫基层[2016]55号)精神,结合实际,拟对《市级医疗机构新农合单病种付费工作实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》)进行调整。

一、扩大试点病种范围

以诊疗技术成熟、质量可控、费用差距不大和临床路径明确为病种筛选条件,综合疾病发生频度、经济负担、临床疗效等因素,将原先支付方式改革开展的20个病种(组)增至86个病种(详见附件1)。加上原执行的农村重大疾病救治病种,单病种付费一共执行102个病种。

二、调整支付办法

单病种定额付费实行“定额结算、超支自付、结余归己”的原则。

单病种付费管理的患者因上述病种在定点医院住院治疗,住院费用实行定额包干,即新农合管理中心和患者分别按该病种定额标准的相应比例承担费用(不区分目录内外)。若医院实际发生费用超出定额,超出定额报销的部分由医院垫付;若医院实际发生费用未达到定额,患者按实际费用乘以原定承担比例,新农合基金定额报销的节余部分归医院留用。具体付费病种及定额标准见附件1

原省卫生厅规定的农村居民重大疾病,在定点救治医院住院治疗,新农合基金支付定额标准的70%、个人自付定额标准的30%执行。相关病种的定点救治医院及定额标准见附件2

三、相关要求

(一)单病种试点医院应严格执行国家有关医疗技术规范,严格遵守相关病种(组)的临床路径诊疗,确保医疗服务质量。同时要建立并完善内部监督考核机制,通过奖优罚劣及绩效分配杠杆,确保按病种(组)付费模式全面开展。

(二)新农合管理机构监管过程中如发现参合患者首诊符合按病种(组)付费条件,但试点医院未将其纳入按病种(组)付费管理的,新农合管理机构可对由此产生的医疗补偿费用予以拒付。如发现其他违规问题的,要按照《实施方案》要求及相关规定严肃处理,保障参合群众利益不受损害。

(三)新农合管理机构要不定期检查试点医院对按病种(组)付费患者的执行情况,定期通报并及时分析支付方式改革取得的成效及存在的问题,为下一步探索总额控费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革提供经验。如遇物价、新农合等政策性调整或试点医院新技术项目开展等情况时,可对相关病种(组)定额付费标准重新核定。

(四)本通知未涉及的其他规定,仍然按照龙卫新农合[2015]21号文件执行。附件1的单病种支付自9月份新农合信息系统改造好后执行,具体实施时间另行通知。

 

附件1龙岩市新农合市级医院按病种定额付费病种及标准

附件2:农村重大疾病定点救治医院及定额标准

 

 

 

                     龙岩市卫生和计划生育委员会

2016823

(此件主动公开)

 

抄送:市医改办,各县(市、区)新农合管理中心, 市直定点医院。

 

附件1

龙岩市新农合市级医院按病种定额付费病种及标准

序号

ICD10编码

病种

备注

三级医院

二级医院

定额标准

统筹金

支付40%

患者自付

60%

定额标准

统筹金

支付60%

患者自付40%

1

H26./H25

白内障

含晶体,晶体限价1000-1500

5600

2240

3360

(单侧,超声乳化术)

2

H11.000

翼状胬肉

 

2200

880

1320

1700

1020

680

3

N10.x02

急性肾盂肾炎

 

5000

2000

3000

4

J03.903

急性扁桃体炎(儿科)

 

2800

1120

1680

5

J03.904

急性扁桃体炎(内科)

 

4500

1800

2700

6

J35.000

慢性扁桃体炎

普通摘除术,

6500

2600

3900

双侧,全麻

7

J20.904

支气管炎,急性(内科)

 

4000

1600

2400

8

J18.000

支气管肺炎(儿科)

 

5000

2000

3000

9

J18.100

大叶性肺炎

 

11000

4400

6600

10

J15.902

社区获得性肺炎

 

8000

3200

4800

11

J45.903

支气管哮喘

 

9000

3600

5400

12

K27.

胃十二指肠溃疡

 

6600

2640

3960

(保守治疗)

13

N43.300

交通性鞘膜积液

 

4500

1800

2700

14

N43.301

睾丸鞘膜积液

 

6500

2600

3900

15

N43.302

精索鞘膜积液

 

6500

2600

3900

16

N43.300

混合性鞘膜积液

 

6500

2600

3900

17

I83.903

大隐静脉曲张

 

7000

2800

4200

(传统抽拨治疗,单侧)

18

I83.903

大隐静脉曲张

 

9000

3600

5400

(传统抽拨治疗,双侧)

19

I83.903

大隐静脉曲张

 

9700

3880

5820

(激光微创治疗,全麻)

20

I83.903

大隐静脉曲张

 

8300

3320

4980

(激光微创治疗,半身麻)

 

序号

ICD10编码

病种

备注

三级医院

二级医院

定额标准

统筹金

支付40%

患者自付

60%

定额标准

统筹金

支付60%

患者自付40%

21

I86.101

精索静脉曲张(单侧)

 

4800

1920

2880

22

K40.902

腹股沟直疝(单侧)

含补片,补片限价1200

9000

3600

5400

23

K40.902

腹股沟直疝(双侧)

13000

5200

7800

24

K40.901

腹股沟斜疝,单侧儿童

4100

1640

2460

25

K40.901

腹股沟斜疝,单侧成人

8500

3400

5100

26

K40.901

腹股沟斜疝,双侧儿童

4500

1800

2700

27

K40.901

腹股沟斜疝,双侧成人

12000

4800

7200

28

K60.200

肛裂

 

4000

1600

2400

29

D34.x00

甲状腺良性肿瘤(单侧)

单纯性甲状腺瘤切除术

10000

4000

6000

30

N20.100

输尿管结石(单侧)

硬镜手术

11000

4400

6600

31

N20.100

输尿管结石(双侧)

13000

5200

7800

32

K37.x00

急性单纯性阑尾炎

 

6500

2600

3900

33

K37.x00

急性化脓性阑尾炎

不含穿孔,腔镜

10000

4000

6000

34

N83.201

卵巢囊肿(开放手术)

 

9500

3800

5700

6400

3840

2560

35

O80.901

正常分娩

 

3500

1400

2100

2800

1680

1120

36

O82.901

剖宫产

 

6800

2720

4080

6000

3600

2400

37

O00.900

异位妊娠(保守治疗)

 

3350

1340

2010

4600

2760

1840

38

O00.900

异位妊娠(手术治疗)

 

8500

3400

5100

39

D25.

子宫肌瘤

 

9500

3800

5700

6800

4080

2720

40

D24.x00

乳腺良性肿瘤(单侧)

开放手术

5500

2200

3300

 

 


ICD10编码

病种

备注

三级医院

二级医院

定额标准

统筹金
支付40%

患者自付60%

定额标准

统筹金
支付60%

患者自付40%

41

d24.x00

乳腺良性肿瘤(双侧)

开放手术

7500

3000

4500

42

z47.001

取出骨折内固定装置

(四肢单侧)

6500

2600

3900

43

n84.100

宫颈息肉

 

2900

1160

1740

44

j38.102

声带息肉,单侧

 

6500

2600

3900

45

j38.102

声带息肉,双侧

 

7000

2800

4200

46

j34.200

鼻中隔偏曲

 

8000

3200

4800

47

n47.x01

包皮过长

 

2200

880

1320

48

m67.400

腱鞘囊肿

 

4300

1720

2580

49

G51.001

贝尔面瘫

 

7000

2800

4200

 

 

 

50

G51.002

面神经麻痹

 

7000

2800

4200

 

 

 

51

G51.003

周围性面神经麻痹

 

7000

2800

4200

 

 

 

52

M17.*

膝关节病

单侧

6000

2400

3600

 

 

 

53

M54.503

腰肌劳损

 

4600

1840

2760

 

 

 

54

M47.221+G55.2*

颈椎病

 

5400

2160

3240

 

 

 

55

G57.001

梨状肌综合症

 

5400

2160

3240

 

 

 

56

M51.202

腰椎间盘突出症

 

6000

2400

3600

 

 

 

57

M25.507

肩周炎

 

4000

1600

2400

 

 

 

58

M75.001

踝关节痛

 

4000

1600

2400

 

 

 

59

C50

乳腺恶性肿瘤

 

13000

5200

7800

11000

2760

1840

60

C53

宫颈恶性肿瘤

开放手术

16000

6400

9600

14000

2760

1840

 

 


ICD10编码

病种

备注

三级医院

二级医院

定额标准

统筹金
支付40%

患者自付60%

定额标准

统筹金
支付60%

患者自付40%

61

A15.0\A15.1

肺结核,耐多药

 

18000

7200

10800

62

I21.401

急性非ST段抬高型心肌梗塞,溶栓治疗

含临时起搏器费用,不包含安装永久起搏器相关费用

22500

9000

13500

63

I21.401

急性非ST段抬高型心肌梗塞,介入治疗

63000

25200

37800

64

I21.0-I21.3

急性ST段抬高
心肌梗死,溶栓治疗

22500

9000

13500

65

I21.0-I21.3

急性ST段抬高心
肌梗死,介入治疗

63000

25200

37800

66

I63

脑梗死,溶栓治疗

 

22500

9000

13500

67

I63

脑梗死,介入治疗

 

45000

18000

27000

68

E05_2

甲亢,I131治疗

 

2800

1120

1680

69

E05_3

甲亢,开放手术

 

15000

6000

9000

70

E05_4

甲亢,腔镜手术

 

16000

6400

9600

71

C34_2

肺恶性肿瘤,开放手术

 

50000

20000

30000

72

C34_1

肺恶性肿瘤,腔镜手术

 

60000

24000

36000

73

C15_1

食道恶性肿
瘤,开放手术

 

63000

25200

37800

74

C15_2

食道恶性肿
瘤,腔镜手术

 

73000

29200

43800

75

C16_1

胃恶性肿瘤(全胃),开放手术

 

60000

24000

36000

76

C16_2

胃恶性肿瘤(次全胃)开放手术

 

50000

20000

30000

77

C16_3

胃恶性肿瘤(全胃),腔镜手术

 

70000

28000

42000

 

 

 


ICD10编码

病种

备注

三级医院

二级医院

定额标准

统筹金
支付40%

患者自付60%

定额标准

统筹金
支付60%

患者自付40%

78

C16_4

胃恶性肿瘤(次全胃),腔镜手术

 

60000

24000

36000

79

C20_2

高位直肠恶性肿瘤,开放手术

 

45000

18000

27000

80

C20_1

高位直肠恶性肿瘤,腔镜手术

 

60000

24000

36000

81

C20_4

低位或超低位直肠恶性肿瘤,开放手术

 

62000

24800

37200

82

C20_3

低位或超低位直肠恶性肿瘤,腔镜手术

 

75000

30000

45000

83

C18_1

结肠恶性肿瘤,开放手术

 

45000

18000

27000

84

C18_2

结肠恶性肿瘤,腔镜手术

 

50000

20000

30000

85

Q54_1

尿道下裂,规范手术

 

12000

4800

7200

86

Q54_2

尿道下裂合并斜疝

 

13000

5200

7800

 附件2

农村重大疾病定点救治医院及定额标准

序号

疾病编码

疾病名称

备注

定点救治医院

定额标准

1

Q25.001

先天性动脉导管未闭

 

福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、
福建医科大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、泉州市第一医院、龙岩第一医院

20000

2

Q22.100

先天性肺动脉瓣狭窄,≤6个月

 

30000

3

Q22.100

先天性肺动脉瓣狭窄,>6个月

 

26000

4

Q21.000

先天性室间隔缺损,≤1

 

30000

5

Q21.0

先天性室间隔缺损,1-3

(含3岁)

28000

6

Q21.000

先天性室间隔缺损,3-14

(含14岁)

25000

7

Q21.100

房间隔缺损

 

27000

8

C91.000

急性淋巴细胞白血病,标危组

 

福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、
福建医科大学附属第一医院、厦门市第一医院、漳州市医院、泉州市第一医院

80000

9

C91.000

急性淋巴细胞白血病,中危组

 

100000

10

C92.400

急性早幼粒细胞性白血病

 

80000

11

D66

血友病

 

福建医科大学附属协和医院、泉州市儿童医院、漳州市医院、三明市第二医院、三明市第五医院、宁德市第一医院、龙岩市第一医院、南平市人民医院、龙岩市第二医院

5.4/

12

C92.101

慢性髓细胞白血病

 

福建医科大学附属协和医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、解放军南京军区福州总医院、漳州市医院、莆田市第一医院、莆田医学院附属医院、三明市第一医院、宁德市医院、南平市第一医院、龙岩第一医院、龙岩市第二医院

11/

13

Q35_1

腭裂

三甲

福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总院、龙岩第一医院 、龙岩第二医院、龙岩人民医院

4800

14

Q35_5

腭裂

三乙

4600

15

Q36_1

唇裂

三甲

4800

16

Q36_5

唇裂

三乙

4600